Akuutti mesenteriaalinen tromboosi

Mesenterinen tromboosi on akuutti verenkierron häiriö mesenteriaalisissa verisuonissa, joka johtuu mesenteristen valtimoiden ja laskimoiden emboliasta tai tromboosista. Mesenteriaalisen tromboosin esiintyvyys. Mesenteriaalisessa tromboosissa kärsii useimmiten ylemmästä mesenteriaalisesta valtimosta (85-90%), paljon harvemmin alempaan mesenteric-valtimoon (10-15%)..

Tätä tautia esiintyy miehillä ja naisilla suunnilleen samalla taajuudella. Mesenteristen alusten tromboosi ja embolia kehittyvät pääasiassa keski- ja vanhuudessa.

Mesenteriaalisen tromboosin etiologia. Tärkeimmät syyt mesenterisen tromboosin kehittymiseen ovat sydänsairaus, joka johtaa verihyytymien muodostumiseen - sydäninfarkti, reumaattiset viat, rytmihäiriöt, kardioskleroosi, endokardiitti. Lisäksi ateroskleroosi johtaa hyvin usein mesenteristen valtimoiden emboliaan, jossa ateroskleroottiset plakit muodostuvat valtimoiden seinämille. Kun nämä plakit repeytyvät, mesenteristen valtimoiden embolia on mahdollista. Mesenteristen suonien tromboosia esiintyy portaalisen verenpainetaudin, märkivien prosessien läsnä ollessa vatsaontelossa (pyleflebiitti), sepsiksessä, traumassa, verisuonten puristumisessa kasvaimilla.

Mesenterisen tromboosin kliiniset oireet.
1. Mesenteristen alusten tromboosin ja embolian ensimmäinen oire on terävä, voimakas kipu. Kivun lokalisointi riippuu mesenteristen alusten vaurioiden tasosta. Ylemmän mesenteriaalisen valtimon pääkappaleen häviämisen jälkeen kipu määritetään useimmiten alueella. Iliokollisen valtimon häviämisen myötä kipu lokalisoituu oikeaan suoliluun alueeseen. Tässä tapauksessa mesenteriaalinen tromboosi on erotettava akuutista appendiitista. Alemman mesenteriaalisen valtimon tromboosilla ja embolialla kipu vasemmassa suoliluun alueella on ominaista. Kipu tämän patologian kanssa on useimmiten jatkuva, voimakas. Joskus kipu on kouristelua. Tässä tapauksessa mesenterinen tromboosi voidaan sekoittaa akuuttiin suoliston tukkeutumiseen tai suoliston koliikkiin.
2. Toiseksi yleisin oire potilailla, joilla on mesenterinen tromboosi, on pahoinvointi, joka muuttuu joskus oksenteluksi. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy yli 50%: lla potilaista, joilla on tämä patologia.
3. Mesenteriaalisessa tromboosissa on mahdollinen löysä uloste, joskus veren kanssa sekoitettuna.
4. Takykardia.
5. Taudin alkaessa kehon lämpötila on normaali. Suolen nekroosin kehittymisen myötä lämpötila voi nousta 38 asteeseen tai enemmän.
6. Taudin edetessä paralyyttisen suolitukoksen kliininen kuva alkaa kehittyä. Tällöin turvotus, peristaltian puute, ulosteen pidättyminen, oksentelu on mahdollista.

Mesenterisen tromboosin hoito.
On muistettava, että mesenterisen tromboosin kehittyminen uhkaa potilaan elämää. Siksi mitä nopeammin oikea diagnoosi tehdään, sitä enemmän mahdollisuuksia pelastaa potilaan henki..

Kirurgisen hoidon taktiikan edullisin käyttö. Leikkaus suoritetaan endotrakeaalipuudutuksessa. Suolen nekroosin puuttuessa on mahdollista käyttää endarterektomia, embolektomia, mesenterisen valtimon korvaus. Jos prosessia laiminlyödään, suolen nekroosi kehittyy, ja tässä tapauksessa on tarpeen suorittaa suolen nekroottisen osan resektio.

Käytettynä konservatiivisena hoitona:
1. Antikoagulanttien (hepariini) parenteraalinen antaminen. Antikoagulanttihoito tulisi suorittaa INR: n, protrombiini-indeksin, valvonnassa.
2. Verihiutaleiden estäjien parenteraalinen anto (Reopolyglyukin, Trental, Gemodez)

Ennuste mesenteriseen tromboosiin.
Kuolleisuus tässä taudissa voi olla 70-90%.

Ohutsuolen nekroosi ylemmän mesenteriaalisen valtimon akuutissa tromboosissa. Palaneen alueen resektio.

Mesenteristen alusten tromboosi ja embolia

Mesenteristen alusten tromboosi ja embolia ovat vatsan elinten vakavimpia ja vaarallisimpia kiireellisiä sairauksia. Niitä havaitaan noin 0,1%: lla kirurgisista potilaista. Tämä patologia perustuu mesenteristen alusten tukkeutumiseen trombien tai embolien avulla, mikä aiheuttaa mesenteriaalisen verenkierron akuutin rikkomuksen. Tauti vaikuttaa melkein tasaisesti molempien sukupuolten henkilöihin. Ikähuippu putoaa elämän viidenteen ja kuudenteen vuosikymmeneen. Erota embolia ja mesenteristen alusten tromboosi ja samojen laskimoiden tromboosi. Ylempi mesenterinen valtimo vaikuttaa 9 kertaa useammin kuin alempi. Tukos sekoittuu usein valtimoiden ja laskimoiden samanaikaisen tai peräkkäisen vaurion takia. Embolian lähde ovat pääsääntöisesti sydän- ja verisuonijärjestelmän reumaattiset, ateroskleroottiset ja tulehdukselliset sairaudet, joissa endokardiumissa muodostuu sydänsisäisiä trombeja, ateromatoottisia plakkeja tai syyläisiä ihottumia. Ylemmän tai alemman mesenteriaalisen valtimon tromboosi esiintyy yleensä, kun verisuonten seinämässä on patologisia muutoksia ateroskleroosin tai arteriitin takia.

Mesenteristen suonien tromboosia havaitaan tromboflebiitin tai veren pysähtymisen kanssa porttilaskimossa hyperkoagulaation kanssa tai ilman. Harvemmin se voi johtua traumasta, sepsiksestä ja verisuonten puristumisesta.

Patologinen anatomia. Suolivaurion vakavuus riippuu valtimon tai laskimon tukkeutumisen tasosta. Kun ylemmän mesenteriaalisen valtimon pääkunko on tukossa, koko ohutsuoli ja paksusuolen oikea puolisko altistetaan nekroosille. Jos sen oksat vaikuttavat, suolistosegmentti niiden vaskularisaation alueella kuolee. Suoliston osa, josta verenkierto puuttuu, on iskemian ajoituksesta riippuen väriltään vaaleasta (iskeeminen infarkti) purppuranpunaiseksi tai mustaksi (verenvuotoinfarkti). Suoli on turvonnut, edematoinen, sen seinä on paksunnettu, tiivistetty, suolen ontelossa on veristä sisältöä ja vatsaontelossa on verenvuotoa erittävä aine..

Klinikka. Akuutilla tromboosilla ja mesenteriaalisella embolialla on samanlaiset kliiniset ilmenemismuodot. Tauti alkaa yhtäkkiä erittäin voimakkaalla vatsakivulla, joka esiintyy useimmiten epigastrisilla ja napanuorilla, mutta voidaan yleistää. Ne johtuvat suolen seinämän iskemiasta ja usein yhdistyvät sokkiin. Niihin liittyy pian pahoinvointia ja oksentelua. Jakkarat ovat yleensä nopeutettuja, ohuita ja sisältävät usein limaa ja verta. Yleinen tila taudin ensimmäisistä tunneista lähtien on vaikea. Iho on vaalea tai syanoottinen. Kieli on päällystetty, mutta kostea. Vatsa ei ole turvonnut, pehmeä, yleensä ei kivulias. Pulssi ei ole nopea.

Suolen infarktin kehittyminen johtaa nopeasti myrkytyksen lisääntymiseen, kivun ilmaantumiseen vatsan ja suoliston paresis (palvelu, uloste ja kaasun pidättyminen) palpataatioon, mikä on usein syy suolen tukkeuman virheelliseen diagnosointiin. Peräsuolen tutkimuksessa käsineessä on usein punaista tai muuttunutta verta. Tulevaisuudessa peritoniitti kehittyy tyypillisillä yleisillä ja paikallisilla oireilla. Vakavat metaboliset ja hydroponiset häiriöt ja hypovolemia lisääntyvät. Kieli on päällystetty, kuiva. Vatsa on turvonnut, kireä, palpatoinnin aikana voimakkaasti kivulias. Blumberg-Shchetkinin oire on positiivinen. Vatsan kaltevissa paikoissa määritetään tylsyys. Vaikea takykardia ja hypotensio havaitaan. Veressä korkea leukosytoosi - 20 * 109-40 * 109 / l (20000-40 000 1 mm3) leukosyyttikaavan siirtymällä vasemmalle.

Diagnostiikka. Mesenteristen alusten tromboosin ja embolian tunnistaminen on vaikea tehtävä. Se perustuu historiaan, kliiniseen esitykseen ja muihin tutkimusmenetelmiin, joiden angiografialla on suuri merkitys. Epäilyttävissä tapauksissa diagnostinen laparotomia on osoitettu. Taudin erilaistuminen on useimmiten tarpeen suoliston tukkeutumisen, akuutin haimatulehduksen, peritoniitin, rei'itetyn vatsa- ja pohjukaissuolihaavan, aortan aneurysman leikkaamisen ja sydäninfarktin kanssa.

Hoito. Ajoissa tehty kirurginen hoito on ainoa toivo pelastukselle. Leikkauksia on suolistosuonissa, suolistossa tai molemmissa samanaikaisesti. Verisuonikirurgia koostuu useimmissa tapauksissa embolin (embolektomia) tai trombin (trombektomia, trombinektomia) poistamisesta tai harvemmin aortomesenterisen shuntin käytöstä. Ne ovat tehokkaimpia ennen suolistoinfarktin kehittymistä. Suolen nekroosin tapauksessa suoritetaan jälkimmäisen laaja ensisijainen resektio. Joissakin tapauksissa trombin tai embolin synkroninen poisto ja nekroottisen suolen segmentin resektio on osoitettu.
Ennuste on yleensä huono. Kuolleisuus on edelleen erittäin korkea.

Mesenteristen alusten embolia ja tromboosi

Välitön verenkierron häiriö mesenterisissä verisuonissa kehittyy valtimoembolian tai mesenteristen valtimoiden ja laskimoiden tromboosin seurauksena. Yleisimmin sairastunut on ylempi (90%), harvemmin alempi mesenterinen valtimo (10%).

Etiologia. Embolian pääasiallinen syy on sydänsairaus, jota komplisoituu verihyytymien muodostumisella (reumaattiset viat, rytmihäiriöt, sydäninfarkti, kardioskleroosi, endokardiitti). Embolian lähde voi olla aortan ateroskleroottiset plakit, samoin kuin aneurysmaalisen pussin tromboottiset massat. Muutokset verisuoniseinässä (ateroskleroosi tai arteriitti) altistavat mesenteristen valtimoiden tromboosin esiintymiselle. Mesenterisen laskimotromboosin kehittyminen on mahdollista, jos vatsaontelossa on mädäntyviä prosesseja (pyleflebiitti), portaalihypertensio, johon liittyy veren pysähtyminen portaalilaskimossa, sepsiksellä, traumalla, verisuonten puristamisella kasvaimilla. Tauti on yhtä yleinen miehillä ja naisilla, se kehittyy pääasiassa keski- ja vanhuudessa..

Patologinen kuva. Mesenterisen verenkierron rikkomisen vuoksi esiintyy suolen seinämän iskemiaa, jossa kehittyy vakavia tuhoavia-nekroottisia muutoksia, jotka vaihtelevat iskeemisestä verenvuotoiseen infarktiin. Kun pieni valtimo-oksa on tukossa, vain rajoitettu osa suolesta kärsii; kun päärunko on tukossa, kaikki suoliston silmukat heikentyneen verenkierron alueella kuolevat..

Kliininen esitys ja diagnoosi. Mesenteristen verisuonten tromboosilla ja embolialla on samanlaisia ​​kliinisiä oireita. Tauti yleensä alkaa yhtäkkiä voimakkaan vatsakivun hyökkäyksellä, jonka lokalisointi riippuu aluksen tukkeutumisen tasosta. Ylemmän mesenteriaalisen valtimon pääkappaleen häviämisen jälkeen kipu lokalisoituu epigastriseen tai peri-napanuoraan tai leviää koko vatsaan. Ilio-paksusuolen valtimon embolian yhteydessä, joka liittyy verensyöttöön terminaaliseen ileumiin ja ileocecal-kulmaan, kipua esiintyy usein oikeassa sylkirauhasessa, simuloiden kuvaa akuutista appendicitisista. Alemman mesenteriaalisen valtimon tromboosille ja embolialle kipu vatsan vasemmassa alaosassa on ominaista. Kivut ovat usein jatkuvia, joskus kouristuksia, muistuttavat suoliston tukkeutuneita. Pelotessaan niiden vahvistumisen potilaat yrittävät makaa liikkumatta selällään taivuttamalla jalkansa polvi- ja lonkkanivelissä..

Pahoinvointia ja oksentelua havaitaan jo taudin ensimmäisinä tunteina 50%: lla potilaista. Myöhemmin näistä oireista tulee pysyviä. Useita löysiä ulosteita esiintyy 20%: lla potilaista, usein ulosteessa on sekoitus muuttumatonta verta. Taudin alkaessa pulssi yleensä nopeutuu, kieli on kostea, vatsa on yleensä pehmeää, ei turvonnut, hieman kivulias.

Taudin edetessä kehittyy kuva paralyyttisestä suolen tukkeutumisesta, jolle on tunnusomaista turvotus, peristaltiikan puute, uloste- ja kaasunpidätys sekä usein oksentelu. Kieli kuivuu, vatsa on kivulias, vatsan seinämän lihaksissa on jännitteitä. Peräsuolen digitaalisella tutkimuksella käsineestä löytyy joskus veren jälkiä. Taudin loppu on peritoniitti..

Mesenteriaalisen verenkierron akuuteille häiriöille on ominaista voimakas leukosytoosi (20-30 x 106 / l), jota esiintyy harvoin muissa vatsan elinten akuuteissa kirurgisissa sairauksissa.

Vatsaontelon röntgentutkimus antaa tiettyjä tietoja vasta patologisen prosessin viimeisessä vaiheessa, kun on olemassa paralyyttinen suolitukos. Kun ylemmän mesenterisen valtimon päärunko on suljettu, röntgentutkimus paljastaa paksusuolen pienen ja oikean puoliskon turvotetut silmukat. Samanaikaisesti ohutsuolen ontelossa määritetään vaakasuorat nestetasot, jotka, toisin kuin mekaanisella suolitukkeella, eivät liiku suolen polvesta toiseen.

Potilaat on suoritettava lateroskopialla kiinnittäen huomiota röntgenkuvan muutoksiin vartaloa käännettäessä: turvonnut suolen silmukat potilailla, joilla on mekaaninen suolen tukkeuma, pysyvät kiinteinä, kun kehoa käännetään yhdeltä puolelta toiselle; potilailla, joilla on akuutin tromboosin tai mesenteriaalisen embolian aiheuttama paralyyttinen suolitukos, he siirtyvät helposti vatsan yläosaan.

Selektiivisellä angiografialla on suurin diagnostinen arvo. Luotettava merkki mesenteriaalisen valtimotromboosin syntymästä on valtimon rungon tai sen oksien kontrastin puuttuminen angiogrammeissa; laskimotromboosille on ominaista laskimovaiheen puuttuminen ja valtimovaiheen jatkuminen. Tutkimuksen kapillaarivaiheen pidentymisen vuoksi suolen seinämän kontrasti määritetään pidempään ja voimakkaammin.

Differentiaalidiagnostiikka. Välikalvon verenkierron välitön häiriö olisi erotettava vatsan elinten akuuteista kirurgisista sairauksista, erityisesti mekaanisesta suolitukoksesta, rei'itetyistä mahalaukun ja pohjukaissuolihaavoista, akuutista haimatulehduksesta, akuutista kolekystiitistä ja akuutista appendisiitista. Eristysdiagnoosia suoritettaessa laparoskopia voi olla suurta apua..

Joskus sydäninfarktissa havaitaan kliininen kuva, joka on samanlainen kuin mesenteristen verisuonten akuutti tukos, epätyypillinen kivun lokalisointi. Näissä tapauksissa huolellisesti kerätty historia ja tiedot elektrokardiografisista tutkimuksista saavat diagnostisen arvon..

Hoito. Vain kirurginen hoito on tehokasta, mikä voi säästää potilaan elämää. Suolen nekroosin puuttuessa voidaan suorittaa rekonstruktiivinen toimenpide mesenteriseen alukseen (embolektomia, endarterektomia, ylemmän mesenteriaalisen valtimon resektio proteesilla tai sen kannon istuttaminen aortaan). Suolen gangreenilla sen resektio ilmoitetaan terveiden kudosten rajoissa. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa yhdistää resektio verisuonten rekonstruktiiviseen leikkaukseen..

Ennuste. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus saavuttaa lähes 80%, mikä johtuu diagnoosin vaikeuksista ja leikkauksen vakavuudesta, mutta myös perussairaudesta, joka johti mesenteriaalisen verenkierron akuuttiin häiriöön.

Mesenterinen tromboosi: syyt, oireet, hoito

Mesenterinen tromboosi on mesenterian (kudos, jolla suolet kiinnittyvät vatsan seinämään) alusten tukos. Tämän rakenteen läpi kulkevat valtimot ja laskimot suorittavat verenkiertoa vatsan elimissä, pääasiassa suolistossa. Suoliston mesenteristen alusten tromboosi on erittäin vakava tila, joka kehittyy usein nopeasti ja voi johtaa kuolemaan.

Syyt

Mesenteriaaliselle tromboosille on ominaista veren virtauksen tukkeutuminen mesenterian valtimoiden ja laskimoiden läpi. Tällainen diagnoosi kirjataan useammin vanhuksilla, koska sillä on suora yhteys sydän- ja verisuonipatologiaan. Sydänkudoksen vaurioitumispaikoissa muodostuneet verihyytymät voivat hajota ja liikkua, minkä seurauksena mesenterikonttien tromboosi kehittyy.

Mesenterisen valtimon tromboosiin on ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​syitä.

Mesenteriaalisen valtimotromboosin ensisijaiset syyt:

  • mitraalinen ahtauma;
  • rytmihäiriöt;
  • sydämen väliseinän aneurysma;
  • sydäninfarkti;
  • mesenterinen trauma, kuten isku vatsaan.

Sydänlihaksen vaurioitumisen yhteydessä sen supistuvuus vähenee merkittävästi. Verenkierron nopeuden hidastuminen johtaa embolin muodostumiseen. Useimmiten verihyytymä pääsee aivoverenkierron valtimoihin, mutta joissakin tapauksissa veritulppa voi muodostua suoraan mesenterisiin verisuoniin.

Mesenteriaalisen valtimotromboosin toissijaiset syyt:

  • ateroskleroottisten plakkien laskeutumisesta johtuva ahtauma;
  • sydämen vajaatoiminta ja merkittävä verenpaineen lasku;
  • leikkaukset verihyytymän poistamiseksi aortan ontelosta (kun veritulppia poistetaan ontelostaan, veri hyökkää suurella nopeudella alaraajojen astioihin ohittamalla mesenteriaaliset valtimot olosuhteissa, joiden tukkeutumisessa muodostuu useita hyytymiä ja suolen nekroosipesäkkeitä, kun taas valtimoiden päärungot eivät välttämättä vaikuta).

Trombi muodostuu vatsan aortan keskelle ja leviää alaspäin aiheuttaen ylivoimaisen mesenteriaalisen valtimotromboosin. Tämä prosessi voi käydä pitkään. Tämän seurauksena alempi mesenterinen valtimo voi vaurioitua sekä keliakian rungon tromboosin kehittyminen.

Mesenterisen laskimotromboosin tärkeimmät syyt ovat:

  • portahypertensio;
  • märkivä tulehdusprosessi vatsaontelossa;
  • sepsis;
  • kasvaimet;
  • trauma.

Lisäksi on olemassa riskitekijöitä, joiden läsnäolo lisää merkittävästi mesenteriaalisen tromboosin kehittymisen riskiä:

  • trombofilia;
  • kirurgiset toimenpiteet;
  • trauma;
  • veren viskositeettia lisäävien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö;
  • pitkittynyt immobilisointi, erityisesti leikkauksen jälkeisenä aikana;
  • raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika;
  • portaalin hypertensio-oireyhtymä;
  • maksakirroosi;
  • haimatulehdus;
  • diabetes;
  • liikalihavuus;
  • tupakointi-.

Tuloksena oleva trombi voi estää minkä tahansa verisuonen. Mesenteristen valtimoiden tai laskimoiden vaurioitumisen riski kasvaa vaikean suolistosairauden yhteydessä.

Oireet

Suoliston iskemia, joka kehittyy mesenteraalisten alusten tromboosin seurauksena, on jaettu kolmeen vaikeusasteeseen, joiden kehitys riippuu sairastuneen aluksen kaliipereista sekä verenkierron mahdollisuudesta:

  1. kompensoitu iskemia on krooninen patologia, tämän taudin muodon verenkierto palautuu kokonaan vakuuksia pitkin;
  2. subkompensoitu iskemia - verenkierto palautuu osittain ohitusreittien kautta;
  3. dekompensoitu iskemia on mesenteristen valtimoiden vakavin vaurio, se alkaa palautuvien muutosten vaiheella (kestää 2 tuntia), jos lääketieteellistä hoitoa ei anneta ajoissa, se korvataan peruuttamattomien muutosten vaiheella, joka uhkaa suoliston gangreenin kehittymistä.

Mesenteristen valtimoiden tromboosi tapahtuu kolmessa vaiheessa:

  1. iskemiaa esiintyy, kun valtimon ontelo on tukossa yli 70%, jolle on tunnusomaista verenkierron vajaatoiminta;
  2. suoliston infarkti - kudoksen nekroosi, jota sairastunut astia toimittaa;
  3. peritoniitti - tulehdusprosessien kehittymiseen vatsakalvossa liittyy myrkytysoireita, tämä vaihe on hengenvaarallinen tila.

Mesotromboosilla on useita oireita, jotka selitetään sen eri vaiheissa esiintyvillä patologisilla prosesseilla. Iskemian vaiheessa kehon myrkytysoireet lisääntyvät, mikä ilmenee ihon kalpeudena ja vatsakivuna, jolla voi olla erilainen intensiteetti ja luonne. Oksentelu tapahtuu, jossa veren ja sappien epäpuhtauksia löytyy, ulosteista on jatkuvaa hajua. Ripuli kehittyy, kun taas jakkaralla on nestemäinen, vetinen luonne. Tämä oire ilmenee lisääntyneen peristaltiikan seurauksena.

Ripuli, johon liittyy kipua ja oksentelua, on joskus potilaan erehtynyt suoliston infektioksi. Odotettaessa taudin kulkeutuvan itsestään, potilas kaipaa aikaa, jolloin peruuttamattomien prosessien kehittyminen voidaan estää, mikä heikentää ennustetta.


Suolen infarkti kehittyy verenkierron täydelliseen lopettamiseen mesenterisissä verisuonissa 5-17 tunnin kuluttua taudin alkamisesta. Tälle vaiheelle on ominaista suoliston kudosnekroosi. Kuolleisuusaste taudin tässä vaiheessa on erittäin korkea. Suoliston infarkti ilmenee vakavana myrkytyksellä, oksentelulla, ummetuksella, joka tapahtuu suolistokudoksen tuhoutumisen seurauksena. Kipu-oireyhtymä kasvaa ensin ja sitten häviää. Tällainen oireiden lievitys osoittaa hermopäätteiden kuoleman. Verenpaine on epävakaa. Vatsa on palpatoinnissa pehmeää, napan alla on sinetti. Joskus suoliston infarktiin liittyy sokki.

Peritoniitti kehittyy 17-36 tuntia taudin alkamisen jälkeen mesenteriaalisen tromboosin komplikaationa. Siitä tulee suolen seinämän tuhoutumisen tulos, kun se on rei'itetty, sisältö tulee vatsaonteloon. Tulehdusprosessi kehittyy, johon liittyy kehon lämpötilan nousu, turvotus ja vatsan seinämän jännitys. Kipu voi kadota useita tunteja ja ilmestyä sitten uudelleen.

Mesenteristen valtimoiden tromboosilla voi olla nopea kulku, joten kun ensimmäiset oireet ilmenevät, sinun on heti kutsuttava ambulanssi.

Mesenteristen suonien tromboosi ilmenee voimakkaana vatsakivuna, usein löysinä ulosteina, joissa esiintyy veren ja liman epäpuhtauksia. Kun nekroosi kehittyy suolen seinämän kudoksiin, peritoniitti kehittyy. Mesenteristen laskimoiden ja valtimoiden tukkeutuminen on erittäin vaarallinen tila, joka vaatii lääkärin hoitoa. Tämän tyyppiselle sairaudelle on kuitenkin ominaista oireiden hidas lisääntyminen, joka voi tapahtua 5-7 päivän kuluessa..

Ennuste

Ennuste riippuu vaiheesta, jossa mesenterinen tromboosi diagnosoitiin. Mesenteristen valtimoiden tukkeutuminen vaatii kiireellistä lääkärinhoitoa. Jos hoito suoritetaan alkuvaiheessa, kuolleisuus ei ylitä 30%. Terapeuttisten toimenpiteiden aloittamisen jälkeen 8 tuntia taudin kehittymisen alkamisen jälkeen jokainen viivästymistunti johtaa kuolleisuuden lisääntymiseen. Vaiheissa 2 ja 3 kuolleisuus voi nousta 70 prosenttiin, vaikka trombi poistettaisiin onnistuneesti. Tällainen epäedullinen ennuste selitetään myrkytyksen lisääntyvillä oireilla ja perussairauden etenemisellä, mikä johti tromboosiin..

Diagnostiikka

Mesenteristen valtimoiden ja laskimoiden tromboosin diagnosoinnin vaiheessa on tärkeää erottaa tämä tauti muun tyyppisistä suoliston vaurioista, joilla on samanlaisia ​​oireita: umpilisäkkeen tulehdus, suolistohaava sekä naisten lisääntymisjärjestelmän patologia..

Jos epäillään mesenteriaalista tromboosia, potilas toimitetaan kiireellisesti sairaalan kirurgiseen osastoon, jossa suoritetaan diagnoosi ja hoito. Kirurgi selvittää potilaan anamneesin ja arvioi olemassa olevat oireet. Tutkimuksen jälkeen määritetään laboratoriotestit ja instrumentaalitutkimukset.

Jos epäillään mesenteriaalista tromboosia, suoritetaan seuraavat toimet:

  • yleinen verikoe määrittää leukosyyttien tason nousun ja punasolujen sedimentaation nopeuden;
  • biokemiallinen verikoe: mesenterisen tromboosin nekroosi ilmenee proteiinitasojen nousuna;
  • koagulogrammi näyttää muutoksia veren hyytymisjärjestelmässä;
  • vatsan elinten ultraäänitutkimus;
  • laskettu ja magneettikuvaus;
  • angiografia (kontrastitutkimusmenetelmä) antaa sinulle mahdollisuuden havaita tromboosi ja määrittää sen sijainti;
  • diagnostinen laparoskopia on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, jonka avulla voit tutkia vatsan elimiä ja todeta patologian läsnäolo;
  • ilman mahdollisuutta suorittaa laparoskopia, on mahdollista suorittaa laparotomia.

Taudin varhaisessa kehitysvaiheessa, kun muutokset ovat palautuvia, vain angiografia ja laparoskopia voivat diagnosoida tromboosin. Muut menetelmät ovat informatiivisia vain vakavan patologian tapauksessa.

Hoito

Mesenterisen suoliston tromboosin hoidon valinta riippuu taudin diagnosointivaiheesta. Alkuvaiheessa on mahdollista suorittaa hoito avohoidossa lääkkeiden sovittamisen kanssa. Potilaalle määrätään antikoagulantteja trombin resorptioon. Jos mesenteristen alusten tromboembolia diagnosoidaan myöhäisessä vaiheessa, kiireellinen kirurginen toimenpide on osoitettu.

Akuutin mesenteriaalisen tromboosin kirurginen hoito sisältää seuraavat vaiheet:

  • suoliston tutkiminen ja suoliston astioiden palpataatio;
  • pulssin läsnäolon määrittäminen valtimoissa kärsivän alueen rajalla, epäilyttävissä tapauksissa suolen leikkaus suoritetaan valtimoverenvuodon toteamiseksi;
  • veritulpan poisto;
  • vaurioituneen aluksen jälleenrakentaminen;
  • jos leikkaus suoritetaan taudin myöhäisessä vaiheessa ja kudoksissa on nekroosipisteitä, on tarpeen poistaa suoliston vaurioitunut alue;
  • patologian vaiheessa 3 vatsaontelo pestään;
  • leikkauksen jälkeinen aika sisältää antikoagulanttien (hepariini, varfariini) pakollisen määräämisen.

Aluksen jälleenrakentaminen ahtauman tai tromboosin alueella sisältää shuntin luomisen, joka tarjoaa verenkiertoa mesenteriaalisen valtimon ja aortan välillä. Tämä menetelmä on tehokas.

Ehkäisy

Mesenteristen alusten tromboosi on vaarallinen tila, joka vaatii välitöntä lääkärin hoitoa. Jopa hoito ei kuitenkaan takaa suotuisaa ennustetta. Siksi ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin tulisi kiinnittää erityistä huomiota..


Mesenteristen verisuonten tromboosin kehittymisen estämiseksi sinun tulisi:

  • poissulkevat riskitekijät: ylipaino, huonot tavat, istumaton elämäntapa;
  • hoitaa sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksia ajoissa;
  • riskiryhmän potilaiden tulee luovuttaa verta koagulogrammille 6 kuukauden välein, jos veren hyytymiskyvyn havaitaan lisääntyvän, verenohennuslääkkeiden ennaltaehkäisevä määrä on määrätty;
  • hoitaa suoliston patologiaa ajoissa;
  • noudata leikkauksen jälkeistä aikaa lääkärin suosituksia lääkityksestä ja varhaisesta fyysisen toiminnan alkamisesta;
  • alusten kirurgisten toimenpiteiden aikana ota antikoagulantteja ja verihiutaleiden estäjiä, jotka lääkäri on määrännyt.

Lisäksi on ymmärrettävä terveellisen elämäntavan noudattamisen ja hyvän ravitsemuksen periaatteiden noudattamisen merkitys. Tällaiset toimenpiteet estävät monia sairauksia, mukaan lukien sydän- ja verisuonijärjestelmän patologia, joka usein aiheuttaa mesenteristen valtimoiden tromboosia..

Mesenteristen alusten akuutti tukkeuma

Mesenteristen astioiden akuutti tukkeuma on akuutti verenkierron häiriö mesenteric-verisuonissa, mikä johtaa suoliston iskemiaan. Tauti ilmenee terävänä, sietämättömänä vatsakivuna, oksentelu ja ripuli, johon on sekoitettu verta, sokki. Mesenteristen alusten akuutin tukoksen diagnoosi määritetään kliinisen kuvan, selektiivisen angiografian, vatsan radiografian, laparoskopian perusteella. Mesenteriaalisuonten akuutti tukkeutuminen vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä (embolia tai trombendarteriectomia, suoliston sairastuneiden osien resektio), peritoniitin ja toistuvien tukosten estäminen.

  • Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen syyt
  • Mesenteristen alusten akuutin tukoksen oireet
  • Diagnostiikka
  • Mesenteristen alusten akuutin tukoksen hoito
  • Ennuste ja ennaltaehkäisy
  • Hoidon hinnat

Yleistä tietoa

Mesenteristen suonien akuutti tukkeuma on gastroenterologian kiireellinen patologia, joka johtuu mesenteristen alusten tromboosista tai emboliasta. Mesenteristen alusten akuutti tukkeutuminen ilmenee verenkierron terävänä häiriönä tukoskohdan läheisissä ja distaalisissa verisuonialueilla, johon liittyy vakava angiospasmi ja ylimääräinen trombusmuodostus, mikä johtaa akuuttiin aliravitsemukseen ja iskeemiseen vaurioon suolen seinämässä. Tulevaisuudessa peruuttamattomat tuhoavat muutokset alkavat kehittyä, suolen aneeminen ja verenvuotoinen infarkti (nekroosi) muodostuu. Mesenteristen alusten akuutille tukkeutumiselle on ominaista erittäin vakava kulku ja korkea kuolleisuus.

Iskeemisten suolistovaurioiden lokalisointi ja laajuus mesenteristen alusten akuutissa tukkeutumisessa riippuu tukoksen tyypistä ja tasosta, vakuusreittien läsnäolosta verenkierron kompensoimiseksi. 90 prosentissa tapauksista havaitaan pääkerroksen tai ylemmän mesenteriaalisen valtimon yhden haaran tukkeuma, mikä tarjoaa enemmän verenkiertoa ruoansulatuskanavasta. Alemmalla mesenteriaalisella valtimolla on hyvät liitännät, joten sen tukkeutumisen yhteydessä mesenteriaalisen verenkierron vakavia rikkomuksia esiintyy harvoin. Mesenterinen laskimotukos on harvinaisempaa; mesenteristen valtimoiden ja laskimoiden sekava vaurio on myös mahdollinen, jolloin toisen astian akuuttia tukkeutumista edeltää toisen krooninen tukos..

Mesenteristen alusten akuutti tukkeuma tapahtuu pääasiassa yli 50-60-vuotiailla miehillä.

Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen syyt

Mesenteriaalisuonten akuutti tukkeuma kehittyy erilaisten sydän- ja verisuonitautien (ateroskleroosi, sydänviat, systeeminen allerginen vaskuliitti, reuma, kohonnut verenpaine, vatsan aortan aneurysma, rytmihäiriöt) komplikaatio, edelliset sydämen ja aortan leikkaukset, pahanlaatuiset kasvaimet, trauma.

Tromboosi ja embolia ovat välittömiä syitä mesenteristen alusten akuuttiin tukkeutumiseen. Tromboosissa mesenteristen alusten ontelo tukkeutuu verisuoniseinämuutosten seurauksena muodostuneesta trombosta lisääntyneen veren hyytymisen ja hidastuneen verenkierron taustalla (Vikhrovin patogeneettinen kolmikko). Emboliassa mesenteristen verisuonten tukkeuma havaitaan kasvainkudoksen hiukkasella, vieraalla ruumiilla tai ilmakuplalla, joka siirtyi ensisijaisesta vaurion lähteestä verenkierron kanssa.

Mesenteristen verisuonten akuutti tukkeutuminen voi tapahtua mesenterisen verenkierron kompensoinnin, subkompensoinnin ja dekompensoinnin avulla. Mesenterisen verenkierron kompensoinnilla (spontaanisti tai konservatiivisen hoidon vaikutuksesta) kaikki suoliston toiminnot palautuvat kokonaan. Mesenterisen verenkierron subkompensointi riittämättömästä verenkierrosta johtuen voi johtaa useisiin suolistosairauksiin: vatsan rupikonna, haavainen enteriitti ja paksusuolitulehdus jne. Mesenteriaalisen verenkierron dekompensointi aiheuttaa laajaa märkivää peritoniittia ja vakavan vatsan sepsiksen kehittymistä.

Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen oireet

Yksityiskohtaisen kliinisen kuvan mesenteristen alusten akuutista tukkeutumisesta voivat edeltää taudin esiasteet, samankaltaisesti kuin preinfarktinen tila - niin kutsuttu "vatsan rupikonna".

Useimmissa tapauksissa mesenteristen alusten akuutilla tukkeutumisella on äkillinen puhkeaminen, ja iskemian vaiheessa (ensimmäiset 6-12 tuntia) on ominaista sietämätön, kouristeleva vatsakipu. Potilas tuntee ahdistusta, ei löydä paikkaa itselleen, ottaa pakotetun asennon vatsaan tuodut jalat. On pahoinvointia ja oksentelua sappeen ja vereen sekoittaen, myöhemmin oksentamalla ulosteen hajulla, toistuvia löysät ulosteet veren seoksella ("iskeeminen suolen liike").

Iholla on terävä kalpeus, syanoosi, sokki, verenpaineen nousu 60-80 yksikköä (Blinovin oire), bradykardia. Mesenteristen suonien akuutille tukkeutumiselle on ominaista ero potilaan tilan vakavuuden ja hänen tutkimustietojensa välillä: ensimmäisten tuntien aikana vatsa pysyy pehmeänä, vatsan seinä osallistuu hengitykseen, on vähäistä kipua ilman vatsakalvon ärsytyksen oireita.

Infarktivaiheessa (6-12 tuntia mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen alkamisen jälkeen) kivun tunne vähenee hieman, mutta paikallinen (suoliston vaurioituneella alueella) palpataatiokipu lisääntyy, kiveksen turvotus tuntuu napan ja pubin välillä (Mondorin oire), potilaan tila huononee... Suolen evakuointitoiminto säilyy, verenpaine normalisoituu, pulssi nopeutuu.

Peritoniittivaihe alkaa 18-36 tuntia mesentraalisten alusten akuutin tukkeutumisen jälkeen, jolle on tunnusomaista tilan voimakas heikkeneminen: lisääntynyt kipu (varsinkin kun liikkuu), vaikea myrkytys, peritoniitin merkit, paralyyttinen suolen tukkeuma.

Diagnostiikka

Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen tunnustaminen perustuu taudin kliinisen kuvan analyysiin: akuutti vatsakivun oireyhtymä, sydän- ja verisuonivaurion historia. Tärkeä diagnostinen arvo on koagulogrammin tutkimus, verihiutaleiden määrän määritys, veren kolesteroli.

Vatsaontelon tavallinen röntgenkuva paljastaa suoliston pneumatisaation ja vaakasuorien nestetasojen läsnäolon vatsaontelossa. Erityinen menetelmä mesenteristen verisuonten akuutin tukoksen diagnosoimiseksi on selektiivinen mesenterikografia, joka taudin varhaisessa vaiheessa voi paljastaa verenkierron puuttumisen mesenteriaalisen valtimon rungosta ja oksista. Jos on teknisesti mahdollista, suoritetaan mesenteristen suonien magneettiresonanssiangiografia.

Diagnostisen laparoskopian avulla voit havaita muutokset suolistossa ja vatsaontelossa, aneemisen ja verenvuotavan suoleninfarktin merkkien esiintymisen. Mesenteriaalisuonten akuutti tukkeuma erottuu rei'itetyistä mahalaukun ja pohjukaissuolihaavoista, akuutista appendiitista, suoliston tukkeutumisesta, akuutista haimatulehduksesta ja akuutista kolekystiitistä.

Mesenteristen alusten akuutin tukoksen hoito

Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen yhteydessä on osoitettava kirurginen kiireellinen toimenpide, jonka tarkoituksena on tarkistaa suolisto arvioimalla sen elinkelpoisuus, tarkistaa tärkeimmät mesenteriset alukset, poistaa verisuonten tukkeuma ja palauttaa mesenterinen verenkierto, resektoida nekroottiset suolen osat, estää peritoniitti.

Suolen revaskularisaatio suoritetaan epäsuoralla embolialla tai tromboendarteriectomialla; vaikeissa tapauksissa rekonstruktiivinen ohitussiirto käyttäen verisuonisiirteitä (ylivoimainen mesenterisen valtimon korvaus).

Suolen nekroosissa revaskularisaatiota täydennetään sairastuneiden suolistoalueiden osittaisella tai laajalla resektiolla ja aktiivisella nenän suoliston salaojituksella postoperatiivisen suoliston pareesin hoitamiseksi. 24-48 tunnin kuluttua on mahdollista suorittaa relaparotomia vatsaontelon tilan seuraamiseksi tai viivästyneen anastomoosin käyttämiseksi.

Potilaan ennen leikkausta ja postoperatiivinen hoito, jolla on mesenteristen suonten akuutti tukos, sisältää antitromboottisten lääkkeiden määräämisen uudelleembolian ja retromboosin estämiseksi; intensiiviset hoitotoimenpiteet BCC: n palauttamiseksi, myrkytyksen poistamiseksi, verenkierron ja kudosten aineenvaihdunnan parantamiseksi, sydämen toiminnan vakauttamiseksi. Antibioottiterapia, viemäröinti ja vatsaontelon puhdistus suoritetaan gangreenin ja peritoniitin estämiseksi.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Verenkierron palautuminen mesenterisissä valtimoissa ensimmäisten 4-6 tunnin aikana ("kultainen aika") voi estää suoliston infarktin ja palauttaa suoliston toiminnan. Yleensä kirurginen toimenpide putoaa mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen II ja III vaiheisiin, joten kuolleisuus leikkauksen jälkeen saavuttaa 80-90%. Ennuste pahentaa taustalla olevan taudin läsnäoloa, mikä johti mesenterisen verenkierron akuuttiin rikkomiseen.

Mesenteristen alusten akuutin tukkeutumisen ehkäisy koostuu potentiaalisen tromboembolian lähteen, eli primaarisen sairauden (ateroskleroosi, eteisvärinä, reumaattinen sydänsairaus, aneurysmat jne.), Oikeasta eliminoinnista..

Mesenteriaalisen iskemian oireyhtymä. Mesenteristen alusten tromboosi ja embolia. Klinikka, diagnostiikka, hoito.

Akuutin mesenteriaalisen iskemian riskitekijät:

- pitkä kokemus tupakoinnista;

- pitkä ääreisverisuonisairaus;

- sepelvaltimotauti.

Luokitus - akuutin mesenterisen iskemian muodot:

1. okklusiivinen mesenterinen iskemia:

- mesenteristen valtimoiden (yleensä ylemmän) akuutti embolia;

- mesenteristen valtimoiden akuutti tromboosi;

- akuutti mesenteriaalisen laskimotromboosi.

2. Ei okklusiivinen mesenterinen iskemia (verisuonten supistuminen).

Verenkierto suolistossa 500-1200 ml / min (noin 20% sydämen tuotoksesta).

Mesenteristen alusten anatomia:

- Ylempi mesenterinen valtimo toimittaa ohutsuolen ja paksusuolen oikean puoliskon.
- Alempi mesenteric - vasen puoli paksusuolesta.

1. Ylempi mesenterinen valtimo (a. Mesenterica superior):
1) Se poikkeaa aortasta kulmassa (siksi embolia on yleisempää täällä) ensimmäisen lannerangan nikaman tasolla 1-2 cm etäisyydellä keliakiavaltimon rungosta ja 1-2 cm proksimaalisesti munuaisvaltimoiden lähtöpaikan suhteen; kulkee haiman ja pohjukaissuolen alaosan vaakasuoran osan välillä, tulee ohutsuolen mesenteriaan.

- A. pancreatico-duodenalis inferior - lähtee haiman alta, anastomoosi a. pancreatico-duodenalis superior, muodostaen suuren vakuuden keliakian rungon (truncus coeliacus) kanssa hitaasti lisääntyvällä tukkeutumisella (krooninen mesenterinen iskemia).

- Suolistovaltimot (mm. Suolet: jejunales et ileace): 15-20 kappaletta lähtee ylemmän mesenteriaalisen valtimon vasemmalta puolelta, ruokkii ohutsuolea muodostaen kaarevia anastomooseja suolistossa.

- Ilio-paksusuolen valtimo (a.ileocolica) on alin haara, joka ruokkii pimeää ja lisäystä..

- Paksusuolen oikea valtimo (a. Colica dextra): alkaa päärungon oikealta puolelta a. mesenterica superior, yli a. ileocolica, ruokkii nousevaa paksusuolta, anastomoosi paksusuolen keskivaltimolla (a. colica media).
- Keskimmäinen paksusuolen valtimo (a. Colica media): poikkeaa ylemmästä mesenteriaalisesta valtimosta a. colica dextra, joka sijaitsee poikittaisen paksusuolen mesenterian arkkien välissä, muodostaa anastomoosin vasemman paksusuolen valtimon (a. colica sinistra) kanssa alaosan mesenteriaalisen valtimon (a.mesenterica inferior) haaran kanssa flexura colica sinistra - Riolanin kaari.

2. Alempi mesenterinen valtimo (a. Mesenterica inferior):
1) Se lähtee aortasta kohtisuorassa 3. lannerangan nikaman tasolla, 3-5 cm pohjukaissuolen vaakasuoran osan alapuolella.

2) sivuliikkeet:
- Vasen paksusuolen valtimo (a. Colica sinistra): laskee alaspäin, kääntyy ylöspäin ja vasemmalle paksusuolen pernan taipumiseen, anastomoosi c / z Riolanin kaaren a: lla. colica media, toimittaa distaalisen poikittaisen paksusuolen ja proksimaalisen laskevan paksusuolen.

- Sigmoidiset valtimot: toimittavat verta laskeutuvaan paksusuoleen ja sigmoidiseen paksusuoleen, voivat haarautua a. colica sinistra tai alemmasta mesenteriaalisesta valtimosta.

- Ylempi peräsuolen valtimo (a. Rectalis superior): on jatkoa alemmalle mesenteriaaliselle valtimolle, peräsuolen yläreunassa on jaettu oikeaan ja vasempaan haaraan.

3) Alempi mesenterinen valtimo anastomoosi ylemmän mesenterisen valtimon kanssa hemorrhoidal-valtimoiden läpi (aa. Hemorrhoidales).

3. laskimoiden ulosvirtaus, vastaavasti pitkin ylä- ja alaosan mesenterisia laskimoita.

4. Arterit, jotka vaikuttavat suolen vakuusverenkiertoon:
- Keliakian runko kompensoi ylemmän mesenteriaalisen valtimon tukkeutumisen muodostaen vakuuden: a. pancreatico-duodenalis superior a: sta. gastroduodenalis ja pancreatico-duodenalis -haarat ovat ylemmän mesenterisen valtimon yläpuolella.

- Buechlerin kaari - ylemmän mesenteriaalisen valtimon proksimaalisen osan ja keliakian rungon välinen vakuus.
- Reuna-valtimo: kulkee lähellä ja yhdensuuntaisesti suolen seinämän kanssa, vasa recti (suorat suonet) lähtee ohutsuolen mesenteriseen reunaan, älä anastomoosi toistensa kanssa (näiden verisuonten tromboosi tai jatkuva kouristus vapauttaa ohutsuolen).

Mesenterisen iskemian patogeneesi:

Iskemian muodot:

- tukos tai ahtauma;

- myöhempi alueellinen vasokonstriktio.

Ei-okklusiiviseen vahinkoon vain vasokonstriktio.

Iskemian vakavuus riippuu verisuonten tukkeutumisasteesta, tukoksen tasosta ja vakuuden verenkierron vakavuudesta..
Alemman mesenteriaalisen valtimon ja laskimon tukkeuma johtaa harvoin vasemman paksusuolen infarktiin hyvien sivuvaikutusten vuoksi. Infarktialue on yleensä sigmassa.

Ylemmän mesenteriaalisen valtimon segmentit:

- ylempi - suusta lähtöpaikkaan a. colica-media;

- keskellä - a: sta. colica-elatusaineet a. ileocolica;

- alempi - distaalinen tälle sivustolle.

Tukkeutumisen (embolia, tromboosi) ollessa ylemmässä segmentissä - paksusuolen koko pienen ja oikean puoliskon infarkti; keski- tai alaosassa - ileumin ja / tai umpisuolen nekroosi.

Emboliassa vain ohutsuolessa esiintyy useimmiten, tromboosissa - ohutsuolessa ja paksusuolessa.

Ei-okklusiivisessa muodossa vain ileum vaikuttaa..

Patogeneesi:
Tukos, ahtauma → hypoksia, iskeeminen vamma ja reperfuusiovaurio (kun verenkierto palautuu) → transkillaarinen suodatus → suolen seinämän ödeema (lisääntynyt iskemia) → nesteen vuotaminen suolen onteloon → lisääntynyt suolen seinämän läpäisevyys bakteereille (bakteerien siirtyminen → vatsaontelon infektio), poistuminen nesteet "kolmanteen tilaan", kuivuminen, metabolinen asidoosi → sokki.

Suuri suolistovaltimon tukkeuma: ↓ paine verisuonten sängyn distaalisissa osissa → vakuuksien avautuminen → distaalisten osien vasokonstriktio muutaman tunnin sisällä → ↑ paine verisuonikerroksessa → vakuuksien kaventuminen, kun veren virtaus on heikentynyt.

Mesenteristen verisuonten valtimotromboosi ja embolia:

Taudin vaiheet:

- iskemia (6-12 tuntia);

- suoliston infarkti (12-18 tuntia);

- peritoniitti (h / w 18-36 tuntia).

Syyt:

- eteisvärinä (yleisin 50%);

- äskettäinen tromboendokardiitti (mural-tromboosi) komplisoitunut sydäninfarkti;

- sydänventtiilin vaurio (reumaattinen tai septinen endokardiitti);

- harvoin eteisen myksooma;

- potilailla sydänleikkauksen jälkeen.

Ylempi mesenteriaalisen valtimon tromboosi kehittyy useammin ateroskleroosin sairastamassa valtimossa, jolloin sydämen teho laskee äkillisesti (esim. AMI).

Klinikka, diagnostiikka:
1. Iskemia:

- Äkillinen, terävä kipu keski- ja alavatsassa.
- Kipu on sietämätöntä, ei vastaa vatsan fyysistä tutkimusta.

- Alussa vatsa on pehmeä, hieman kivulias, ei turvonnut.

- Äkillinen löysä uloste (suolen kouristus), myöhemmissä vaiheissa (nekroosi) - veri ulosteessa.

- Lisääntynyt lämpötila, ahdistuneisuus, kohonnut verenpaine 60-80 mm. rt. Taide. (sm Blinova).

Tyypillinen kolmikko: kipu, kuume, uloste, johon on sekoitettu verta.

2. Suoliston infarkti - subjektiiviset merkit korvataan objektiivisilla ilmenemismuotoilla:

- Kipu häviää (suolen nekroosi), syvällä palpaatiolla - kipu napanuoralla tai oikeassa alakulmassa.
- Epämääräiset merkit peritoniitista, potilaat rauhoittuvat, euforia näkyy lisääntyvän myrkytyksen takia, kieli on kuiva.
- "Kahvipohjan" oksentelu.

- Veressä leukosytoosi (20-10 tai enemmän) siirtymällä vasemmalle.

- Suoliston paresis halvaukseen, hypovolemiaan, metaboliseen asidoosiin - suoliston infarkti.
3. Peritoniitti:

- Tilanne on erittäin vakava (päihtyminen, kuivuminen, elektrolyyttien epätasapaino, asidoosi, mikroverenkierron häiriöt), heikkous, harmaa iho, lankamainen pulssi (120-140 lyöntiä / min), verenpaine laskee.
- Vatsa on turvonnut, astsiitti näkyy, mutta pysyy pehmeänä, SM-B-negatiivisena (hermopäätteiden halvaus).

- Veren leukosytoosi (20-30 * 10 9 / l).

- R-kaavio OBP: stä: turvotus, suolen seinämän paksuuntuminen "sormenjälkien" läsnä ollessa.

- Kontrastiangiografia on kultastandardi: aortan erottaminen diagnoosin vahvistamiseksi; voit määrittää häiriöiden okklusiivisen ja ei-okklusiivisen luonteen: ylemmän mesenteriaalisen valtimon tromboosilla - kontrastin jyrkkä lasku; ei-okklusiivisella iskemialla: ylemmän mesenteriaalisen valtimon haarojen kaventuminen, suoliston verisuonten kaaren kouristus, suoliston suonten epätasainen täyttyminen Kun diagnoosi on todettu, kaikille 30-60-vuotiaille potilaille injektoidaan papaveriinia katetroituun valtimoon angiografian aikana, kunnes iskemian oireet häviävät ja kirurgisen toimenpiteen alku (eliminoi verisuonten supistumisen).

Ei okklusiivinen mesenterinen iskemia:
Syy - keliakian verisuonten supistuminen vastauksena systeemisiin ärsykkeisiin.

Syyt:

- vaikea ja pitkittynyt hypovolemia, kuivuminen;

- vähentynyt sydämen teho;

- digitalis-lääkkeet, beetasalpaajat.

Virtausvaihtoehdot:

- suolen seinämän tulehdus spontaanisti;

- parantuminen muodostamalla ahtauma;

- suoliston nekroosi.

Tappio vaikuttaa usein ohutsuoleen, sillä on keskitetty luonne: nekroosivyöhykkeet vuorotellen koskemattomien alueiden kanssa.

Klinikka, diagnostiikka:

- Paroksismaalinen vatsakipu (ei vastaa objektiivisia tietoja): toisin kuin tromboottinen tai embolinen tukos, kipu ei näy niin voimakkaasti, sillä ei ole selkeää lokalisointia, paroksismaalinen.
- Oksentelu, ripuli, limanpoisto sekoitettuna vereen.

- Täydellä nekroosilla - peritoniitin klinikka.

- Kontrastiangiografia: kuva ylemmän mesenteriaalisen valtimon pääkappaleen ja sen oksien voimakkaasta vasospasmista, päärungon jyrkästä kaventumisesta ja päähaarojen kuvion ehtymisestä. Papaveriini ruiskutetaan välittömästi - hoito.

Akuutti mesenteriaalisen laskimotukos:

Laskimotromboosi:

- toissijaiset: verisairaudet (polysytemia vera, trombosytoosi, hyperfibrinogenemia), hyperkoaguloituvuus, trauma, infektio, portaalinen hypertensio, syöpä, haimatulehdus.

Lomakkeet:

- akuutti (alle 4 viikkoa);

- krooninen (yli 4 viikkoa) - infarkti esiintyy harvoin.

Klinikka:

- ahdistus, vatsakipu ilman erityistä lokalisointia;

- lisääntyvä turvotus;

- pahoinvointi ja oksentelu;

- veren läsnäolo peräsuolen tutkimuksen aikana;

- valtimoiden hypotensio (110 lyöntiä / min);

- kuume (> 38 ° C);
- sitten: c-m Sch-B, peritoniitti.

Hoito:

Tavoitteet:

- verenkierron palautuminen ylemmässä mesenteri-valtimossa;

- suolen elinkelvottomien alueiden poistaminen.

Suorittaa:

- Infuusiohoito: BCC: n korvaaminen, elektrolyytit, veren hyytymisen korjaus, metabolinen asidoosi.

- AB-hoito: infektioiden kehittymisen estäminen.

- Angiografian aikana annetaan papaveriinia, systeemistä heparinisointia.

Kiireellinen embolektomia:

1. Ylemmän mesenteriaalisen valtimon embolia:

Tekniikka: lapartomia → suoliston revisio → leikkaa poikittaisen paksusuolen mesenteria → ylempi mesenterinen valtimo löytyy haiman alareunasta → valtimon leikkaus proksimaalisesta osasta, embolia määritetään palpatoimalla fysiologisen kapenemisen alueella - purkauspaikan alapuolella a. colica media. → taaksepäin tapahtuvan verenkierron estämiseksi kaikki lähtevät valtimoiden oksat puristuvat väliaikaisesti, ylemmän mesenteriaalisen valtimon runko viedään tulevan arteriotomian kohdalle proksimaalisesti ja distaalisesti oleviin kääntöportteihin → valtimo leikataan embolin yli poikittaisella viillolla enintään 1 cm: iin., sitten puristin poistetaan ylemmän mesenteriaalisen valtimon proksimaalisesta päästä ja kaikki pienet embolit poistuvat lopulta verenkierrosta → jälleen kiinnitetään kiinnitin proksimaaliseen osaan, valtimon seinämän vika ommellaan atraumaattisella neulalla → suoliston tarkistus iskeemisten alueiden tunnistamiseksi verenkierron palautumisen jälkeen → jos nekroosi - resektio.

2. Ylemmän mesenteriaalisen valtimon tromboosi:
- Nekroosi alkaa Treitzin nivelsiteestä.

Tekniikka: ylemmän mesenteriaalisen valtimon tromboosi → distaalinen trombin sijainnista, valitaan alue anastomoosille (aortomesenterinen shuntti). V.saphenaa käytetään shuntina. Trombi poistetaan Fogarty-katetrilla. Anastomoosi aortan, ylemmän mesenteriaalisen valtimon ja laskimoiden siirteen välillä. Verenkierron palautumisen jälkeen - suoliston resektio.

Ei-okklusiivisen mesenteriaalisen iskemian hoito:

- Lääkitys: papaveriinin käyttöönotto aortografian aikana.
- Peritoniitin kanssa - laparotomia suoliston nekroottisten muutosten resektiolla.

Suonitromboosi: antikoagulanttihoito, jos tila ei parane tai pahenee (peritoniitin merkit) - laparotomia, suolistotutkimus, nekroottisten alueiden resektio.

Algoritmi akuutin valtimon mesenteriaalisen iskemian hoitoon:

18, 91, 123. Kolelitiaasi ja sen komplikaatiot. Obstruktiivinen keltaisuus. Syyt, diagnoosi, differentiaalidiagnoosi, hoito, käyttöaiheet kirurgiseen hoitoon.

Sappikivitauti (sappikivitauti) - monitekijäinen sairaus, joka liittyy heikentyneeseen kolesterolin ja / tai sappihappojen metaboliaan fosfolipidien kanssa, johon liittyy kivien muodostuminen sappirakossa ja / tai sappitiehyeissä.

Riskitekijät:
- Elintarvikkeet, joissa on liikaa hiilihydraatteja ja eläinrasvoja, joissa on vähän kuituja ja proteiineja.

- Perinnöllisyys, hypersteeninen perustuslaji.
- Diabetes mellitus, dyslipoproteinemia, maksa- ja haimasairaudet.
- Pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus.

- Ehkäisyvalmisteiden, fibraattien, diureettien käyttö.

- Alkoholin väärinkäyttö, tupakointi, fyysinen passiivisuus.
- Raskaus, naissukupuoli, ylipaino.

Etiologia ja patogeneesi:
1. Etiologia: muutokset sapen fysikaalis-kemiallisissa ominaisuuksissa kolesterolin (CS) nousun, fosfolipidien (fosfatidyylikoliini - PC) ja sappihappojen (FA) vähenemisen vuoksi. Lisätekijä on sapen tulehdus ja pysähtyminen sappirakossa.

2. Patogeneesi:
Normaalisti sapen aggregaatiotilaa ylläpitävät PC ja FA, jotka muodostavat CS: n kanssa erittäin liukoisia misellejä. Kolesterolisuhteen (LC / CS) pienentyessä ja / tai lisääntyen sappeen sisältyvän CS / PC: n suhteen, ei misellejä, vaan rakkuloita alkaa vallita - sapen nestekiteytymisprosessi alkaa vesikkeleiden fuusion myötä, todelliset CS-kiteet ilmestyvät ja saostuvat. Infektion ja sappirakon tulehduksen aikana vapautunut musiini ja IgG nopeuttavat kivien muodostumista.

Klinikka:

Sappilietteen vaihe - sapen heterogeenisuus:
- Usein oireeton.
- Harvoin dyspepsia tai kipu oikeassa hypochondriumissa.
Kolelitiaasin vaihe:
1. Oireeton kivivaunu (sappikivitautien piilevä kulku):
- 60-80%: lla potilaista, joilla on sappirakon kiviä ja 10-20%: lla - kivet sappitiehyeissä.
- Onko vahingossa löytö tutkimuksen aikana.
- Latentin kurssin kesto on 10-15 vuotta.
2. Kivulias muoto maksakolikoilla:
- Yleisin muoto.
- Äkilliset, toistuvat maksakoliikkikohtaukset: kipu oikeassa hypochondriumissa ja epigastrium, joka säteilee oikeaan lapalaan, oikeaan kyynärvarren, harvemmin sydänalueeseen, simuloiden angina pectoriksen hyökkäystä (Botkinin oire, kolekystokoronaalinen oireyhtymä); toistuva oksentelu, joka ei tuota helpotusta; takykardia jopa 100 lyöntiä / min; palpatoinnissa - terävä kipu oikeassa hypochondriumissa sappirakon projektiossa; positiivinen s-we ZhP (Ortner, Mussey, Murphy).
- Provokaattorit: virhe ruokavaliossa tai liikunnassa.
- Mekanismi: sapen ulosvirtauksen rikkominen (sappiteiden kouristus ja tukkeutuminen).

3. Dyspeptinen muoto:
- Vakavuus ja epämukavuus oikeassa hypochondriumissa syömisen jälkeen.
- Katkeruuden tunne suussa.

4. Muiden sairauksien varjolla:
- Angina pectoris (Botkinin kolekystokardiaalinen oireyhtymä): kipu, joka säteilee sydämen alueelle.
- Pyhän kolminaisuus: sappikivitaudin yhdistelmä pallean tyrä ja paksusuolen divertikuloosi.
5. Koledokoliitti:
- Oireeton kulku.
- Klassinen kurssi: obstruktiivinen (mekaaninen) keltaisuus, kuume, kipu-oireyhtymä.

Kolekystolitiaasin komplikaatiot:
- Akuutti laskeva kolekystiitti.
- Krooninen laskeva kolekystiitti (ultraääni: sappirakon seinämän epätasainen paksuuntuminen; usein komplikaatio).
- Irrotettu sappirakko (johtuen sappirakon kaulan sulkeumasta; usein komplikaatio).
- Sappirakon tippa (johtuen kalkkien sisällyttämisestä kohdunkaulaan, seroosinen effuusio sappirakon onteloon ja seinään).
- Sappirakon empyema (tippa + infektio).
- Sappirakon selluliitti (akuutin kalkulaarisen kolekystiitin tulos; fistuloita muodostuu usein).
- Sappirakon perforaatio, fistulat muodostuvat:
a) biliodigestiivinen (kolekystoduodenaalinen, kolekystogastrinen, koledokododenaalinen);
b) sappi (kolekystokoledokiaalinen, kolekystohepaattinen).
- Sapen haimatulehdus.
- Mirizzi-oireyhtymä (sappirakon kaulan sulkeumat, tulehdus, yhteisen sappitien puristus obstruktiivisen keltaisuuden kehittymisen kanssa).
- Suoliston tukos (johtuen sappikivestä, joka tulee suolistoon sappirakon seinämän puhkeamisen kautta suolen seinämään).
- Sappirakon syöpä (pitkittynyt kivipitoisuus: yli 10 vuotta).

Diagnostiikka:
1. Objektiivisesti: sappikivitauti, jota komplisoi akuutti kolekystiitti - positiivinen c-we: Ortner (arkuus oikean rantakaaren kohdalla), Murphy (kipu sisäänhengityksen korkeudessa palpatoinnissa sappirakon pisteessä), Courvoisier (suurentunut, kireä ja kivulias sappirakko määritetään palpatoimalla).
2. Laboratoriotiedot:
- JCB: n mutkaton kurssi: ei muutoksia.
- Maksakoliikkikohtauksen jälkeen: ↑ AlAT, AsAT, ALP, GGTP, bilirubiini; h / z viikon kuluttua hyökkäyksestä indikaattorit palautuvat normaaliksi. Akuutin laskennallisen CC: n kehittymisen myötä - leukosytoosi ja ↑ ESR.
- Sappikristallografia: sappirakenteen määrittäminen.
3. Instrumentaaliset menetelmät:
- Transabdominaalinen ultraääni: sappilietteellä (BS): suspendoitunut sedimentti; ekogeenisen sapen hyytymien muodostuminen siirtyneenä tai kiinnittyneenä sappirakon seinämään.
- Endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS).
- ERCP.
- FGDS.
- Maksa- ja sappiteiden skintigrafia, jossa arvioidaan maksan sapen eritysfunktiota.
- R-kaavio OBP: stä.
- PD: n CT, jossa on iv-kontrastia (selitys sappirakon seinämän vaurion luonteesta).
- MRI.

Hoito:
1. Konservatiivinen:
1) BS: n vaiheessa: ruokavaliohoito (osaravitsemus, helposti sulavien hiilihydraattien ja kolesterolia sisältävien elintarvikkeiden käytön rajoittaminen), dynaaminen havainnointi toistuvalla ultraäänitutkimuksella 3 kuukauden välein samalla kun ylläpidetään BS - lääkehoito.
2) Ursodeoksikoolihappo (UDCA) - Ursosan 10-15 mg / kg 1 r / vrk. yöllä 1-3 kuukautta ohjaus ultraäänellä kuukausittain.
3) Sappirakon hypotensiolla ja / tai Oddi-mebeveriinihydrokloridin (Duspatalin) sulkijalihaksen hypertonisuudella 200 mg 2 r / vrk. vähintään 30 päivää.
4) Enterosan ja hepatosan - hypolipideeminen vaikutus.
5) Oraalinen litolyyttinen hoito: sappihappovalmisteet - kodeodeoksikoolihappo (CDCA 12-15 mg / kg);
Käyttöaiheet:
- maksan koliikan puuttuminen ja sappitiehyen läpäisevyys;
- potilaan erimielisyys kolekystektomian kanssa;
- hammaskiven koko on alle 1 cm;
- homogeeninen, matalan ehogeeninen kivirakenne ja sileä pyöristetty pinta.
6) Kehon ulkopuolinen iskusaaltolotripsia (ESWL) - kivien tuhoaminen generaattorin aiheuttamilla iskuaalloilla.
Käyttöaiheet:
- toimiva sappirakko;
- kulkeva sappitie;
- Röntgen negatiiviset kivet;
- kivien kokonaismäärä on enintään 1/2 tyhjään vatsaan mahan tilavuudesta;
- kivien koko on enintään 3 cm ja vähintään 1 cm;
- esteiden esiintyminen aallon varrella;

ESWL: n jälkeen määrätään sappihappovalmisteita kuten oraaliselle litolyyttiselle hoidolle.
7) Krooninen laskeva kolekystiitti: AB-hoito pahenemisvaiheissa (amoksiklav 1 välilehti. 2 r./d.; Kefatsoliini 1,0 g 12 tunnin välein i.m. 7 vuorokautta); kivun lievittäminen (drotaveriinin 2-prosenttinen liuos 2–4 ml laskimoon tiputettuna, 3-5 vuorokautta), lopettamisen jälkeen siirrä selektiivisiin kouristuslääkkeisiin (mebeveriini 200 mg 2 r / vrk enintään 1 kuukausi tai gimekromoni 200 mg 1 välilehti. 3 s. / D. 14 päivää).

8) Entsyymikorvaushoito - krooniseen sapen haimatulehdukseen: Creon 10000 1-2 kapselia 5 r / vrk. 6 kuukautta tai enemmän.

2. Kirurginen hoito:

Kolekystektomia: klassinen, laparoskooppinen.
Käyttöaiheet:
1) Suurten ja / tai pienten kivien läsnäolo on yli 1/3 sappirakon tilavuudesta.
2) Maksan koliikkikohtaukset usein yhdessä:
- sappirakon supistuvalla toiminnalla;
- vammaisen ZhP: n kanssa;
- koledokolitiaasin kanssa.
3) Komplisoitunut sappikivitauti:
- kolekystiitti ja / tai kolangiitti;
- Mirizzi-oireyhtymä;
- pisara- tai sappirakon empyeman kehittyminen;
- tunkeutuminen, perforaatio, fistelit;
- sapen haimatulehdus.
4) Koledokoliitti.

Keltaisuuden erotusdiagnoosi:

53, 116, 120. Akuutti kolekystiitti: luokittelu, kliininen kuva, diagnoosi, hoito, komplikaatiot ja niiden hoito. Postkolekystektomian oireyhtymä: kliininen kuva, diagnoosi, hoito.

Akuutti kolekystiitti - akuutti sappirakon tulehdus, joka kehittyy useimmiten kystisen kanavan tukkeutumisen seurauksena kivellä.
Etiologia ja patogeneesi:
- Tärkein syy on kohdunkaulan tai kystisen kanavan tukkeutuminen.
- Patogeneesi: tukos → heikentynyt sapen ulosvirtaus, sapen pysähtyminen → ↑ intravesikaalinen paine (jopa 200-300 mm vesipatsaaseen) → heikentynyt verenkierto sappirakon seinämään, iskemia, limakalvovauriot, erittyminen → vielä enemmän aves intravesikaalinen paine ("noidankehä") → sappirakon seinämän nekroosi.
- Liittyminen sekundaarisen infektion (E. coli) aseptiseen tulehdukseen; sisääntuloreitit: hematogeeniset, lymfogogeeniset, enterogeeniset.
- Tulokset: sappirakon estäminen, sappirakon tippa (aseptisella CC: llä tai matalalla virulentilla infektiolla), tuhoava CC.
Luokittelu:
1. Morfologisten muutosten avulla:
- katarraali;
- flegmonoosi;
- gangrenous;
- rei'itetty.
2. Läsnäolon perusteella:
- kalkillinen;
- kivetön.
3. Kliinisen kurssin mukaan:
- mutkaton;
- monimutkainen (peri-vesikulaarinen tunkeutuminen, paise; perforaatio, peritoniitti, obstruktiivinen keltaisuus, kolangiitti, ulkoiset ja sisäiset fistelit, akuutti haimatulehdus).
Klinikka, diagnostiikka:
1. Valitukset, anamneesi, objektiiviset tiedot:
- Usein naiset ovat sairaita - "4 F (rasva, nainen, hedelmällinen, neljäkymmentä)" - ylipainoiset naiset, jotka synnyttävät noin 40-vuotiaita - riskiryhmä.
- Tärkein oire on jatkuvan tai kasvavan luonteen muotoinen kipu oikeassa hypochondriumissa, joka säteilee oikealle lapalle, olkapäälle, selälle 24 tunnin kuluessa tai enemmän "maksakolikoiden" alkamisesta; potilaat ovat levottomia.
- Toistuva oksentelu, ei helpotusta.
- Arkuus ja lihasjännitys oikeassa hypochondriumissa, laajentuneen sappirakon palpataatio.
- Myrkytys (tyypillinen tuhoaville muodoille, joilla on peritoniitin oireita): syke 100-120 lyöntiä / min; kuivapäällysteinen kieli.
- S. Murphy: kivun esiintyminen ja inspiraation keskeytyminen syvän palpation aikana oikeassa hypochondriumissa.
- S. Kera: arkuus, kun käsi työnnetään oikeaan hypokondriumiin.
- S. Ortner: kipu, kun naputetaan käden reunaa oikeaa rantakaarta pitkin.
- C-we ärsytys vatsakalvossa peritoniitin kehittymisen aikana.
- Lämpötilan nousu 38 ° C: seen, 39-40 ° C: seen CC: n tuhoisilla muodoilla.
- Keltaisuus (johtuen sappiteiden tukkeutumisesta).
2. Laboratorio- ja instrumentaalitiedot:
1) Leukosytoosi 10-12 x 10 9 / l ja enemmän, siirry vasemmalle, ↑ ESR.
2) ↑ ALP, suora bilirubiini (konjugoitu), AST, ALAT.
3) ultraäänimerkit:
- ↑ ZhP: n koot;
- sappirakon seinämän paksuuntuminen (yli 3 mm);
- seinämän ödeema (sappirakon kolmikerroksinen seinä);
- neste sappirakon ympärillä;
- liikkumaton lasku suppilon tai kystisen kanavan alueella;
- Murphyn positiivinen sonografinen merkki (ei sappirakon seinämän lävistystä ultraäänianturin alla);
- mb kaasun läsnäolo rauhasen seinämässä tai ontelossa;
- "kolmikerroksisen" kallion osa - seinämän nekroosi (gangreeni), sappirakon perforaation uhka.
4) Diagnostinen laparoskopia.
Hoito:
1. Konservatiivinen hoito - odottava taktiikka (sairauden ensimmäinen päivä), tavoite: vapauttaa GB:
- Nälkä, kylmä ja lepo 24-48 tuntia.
- Mahalaukun sisällön aspiraatio.
- Kipulääke: ketorolin 1% liuos i / v tai i / m.
- Spasmolääkkeet (drotaveriini ("No-shpa") 2 ml (40 mg) laskimoon tai lihakseen).
- Infuusiohoito enintään 2-3 litraa päivässä: 5-10% glukoosiliuos 500-1000 ml, Ringer-Locke-liuos 500-1000 ml, reopolyglusiini, 500 ml polyglusiini.
- AB (aminoglykosidit: gentamysiini, amikasiini; kefalosporiinit: kefatsoliini, keftriaksoni) - septisten komplikaatioiden ehkäisy (älä mene sappirakoon).
Suunnitellun kolekystektomian monimutkaisuuden ultraäänimerkit:
- vapaan ontelon puute sappirakon ontelossa;
- sakeutunut seinä ja pieni sappirakon koko;
- suuret liikkumattomat kivet Hartmannin kaulan tai taskun alueella;
- perivesinen nesteen kertyminen.
2. Kirurginen hoito - kolekystektomia:
- kiireellisesti - ensimmäisten 2-3 tunnin aikana sisäänpääsyn jälkeen - difuusisella sapen peritoniitilla;
- kiireellisesti - 24-48 tuntia sisäänpääsystä, konservatiivisen hoidon tehottomuuden, sappirakon tuhoutumisen kehittymisen, obstruktiivisen keltaisuuden etenemisen jälkeen;
- viivästynyt - suurella todennäköisyydellä epäedulliseen lopputulokseen (korkea ikä, vaikea samanaikainen patologia) - toimenpide suoritetaan kahdessa vaiheessa: ensin sappirakon perkutaaninen transhepaattinen tyhjennys (mikrokolystystomia - punktio ultraääniohjauksessa, puhtaanapito, sappirakon dekompressio), sitten kolekystektomia suhteellisen turvallisena aikana.
- suunniteltu - myöhäisellä hoidolla (vähintään 4 päivän kuluttua hyökkäyksen hetkestä) ja odotettavissa oleva subhepaattisen infiltraatin muodostuminen: konservatiivinen hoito suoritetaan, jos huononemista ei tapahdu - suunniteltu kolekystektomia h / z 2 kuukautta.
Kolekystektomia:
- Suoritettu laparotomia (mediaani tai vino) tai laparoskooppisesti.
- Anestesia: yleinen (endotrakeaalinen anestesia), paikallinen mikrokolekystostomia.
- Menetelmät sappirakon poistamiseksi: retrograattinen kolekystektomia (kaulasta), antegrade kolekystektomia (pohjasta).
- Tärkeä anatominen maamerkki on Calot-kolmio: mediaalisesti - yhteinen maksakanava, yläpuolella - maksan alapinta, alapuolella ja sivusuunnassa - kystinen kanava, sisällä - kystinen valtimo.

Ekstrahepaattinen sappitie.

Kolecystostomia:
1. Käyttöaiheet:
- Pitkä ikä, vakavat samanaikaiset sairaudet (CVS, parenkymaaliset elimet).
- Infiltraatio sappirakon alueella.
2. Vasta-aihe - obstruktiivinen keltaisuus.
3. Operaation kulku: kukkaro-ommel levitetään GB: n pohjaan, viemäriputki työnnetään onteloon GB-seinän puhkaisun kautta, kukkaro-naru ommellaan kiinni kiinnittäen putken; sitten levitetään ja sidotaan toinen kukkaro-ompeleen ommel, joka poikkeaa ensimmäisestä 6-7 mm (viemärin luotettavaan kiinnittämiseen); edelleen viemäriputken ympärille levitetään 2 puolipitsistä ompelua sappirakon kiinnittämiseksi vatsan etuseinään, viemäri tuodaan näiden ompeleiden väliin vatsan seinämän puhkaisun kautta ja kiinnitetään ihoon erillisellä ompeleella. Leikkauksen lopussa on varmistettava sappiteiden läpinäkyvyys: suoritetaan intraoperatiivinen suora kolangiografia - 15-20 ml vesiliukoisen kontrastin (urografiini) lisääminen yhteiseen sappitiehen ja sen jälkeen R-kaavio.
Ulkoinen viemäri:
1. Käyttöaiheet:
- Pitkäaikainen obstruktiivinen keltaisuus leikkauksen aikana.
- Kolangiitti komplisoi HC: tä.
- Samanaikainen haiman nekroosi, kolangiopankreatiitti.
- Palpable calculi yhteisessä sappitiehyessä.
- Kireä ja laajentunut sappitie.
2. Operaation kulku: yhteisen sappikanavan avaaminen 1-1,5 cm sen paikan alapuolelle, josta kystinen kanava virtaa siihen pitkittäisviillolla; viemäröinti T-muotoisella Keran viemärillä (yhteisen sappitien koko); viemäri voidaan poistaa aikaisintaan 2 viikkoa, ennen poistamista viemärin ulommalle osalle kiinnitetään pidike useita tunteja, jos maksan alueella ei ole kipua, lämpötila ei nouse, sappi ei vuoda siteeseen, sitten viemäröinti on mahdollista 1 päivän kuluttua poistaa.
Viemärityypit:

- Vishnevskyn mukaan - putken pää ohjataan maksan porttiin katetrin soikean aukon leikkaamisen jälkeen 3-4 cm: n päässä päästä;

- Kerun mukaan - T-muotoinen viemäröinti;

- Dollottin mukaan - putken pää on suunnattu pohjukaissuoleen;

- Pikovskyn mukaan - viemäröinti kystisen kanavan kannon läpi.
Sisäinen viemäröinti: choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy, papillosfinkterotomia papillosfinkteroplastian.
Laparoskooppinen kolekystektomia:
1. Käyttöaiheet: akuutti HC (enintään 48 tuntia taudin alkamisesta).
2. Vasta-aiheet:
- CVS: n ja DS: n vakavat rikkomukset;
- laajalle levinnyt peritoniitti;
- tulehdukselliset muutokset vatsan etuseinässä;
- raskaus (2-3 raskauskolmanneksen aikana);
- liikalihavuus (luokka 4);
- akuutti HC 48 tunnin kuluttua alusta;
- obstruktiivinen keltaisuus;
- edelliset toimenpiteet vatsaontelon yläkerrassa.

Komplikaatiot:
- Peripubulaarinen infiltraatti, paise.
- Empyema ZhP.
- Emfysemaattinen HC.
- Gangreeni ZhP.
- Sappirakon perforaatio.
- Vesico-suoliston fisteli.
1. Peripubulaarinen infiltraatti, paise:
- Muodostuu 4-5 päivää taudin alkamisen jälkeen: GB + vierekkäiset elimet (poikittainen paksusuoli, suurempi omentum, pohjukaissuoli).
- Ensin "löysä" (voidaan jakaa), sitten "tiheä" tunkeutuminen (espanja, vaikea erottaa).
- Vatsan etuseinän lihasten kivun ja jäykkyyden vähentäminen.
- Kivulias tunkeutuminen määritellään oikeassa hypokondriumissa.
- Suotuisalla kurssilla konservatiivisen hoidon taustalla infiltraatti häviää 7-10 päivällä.
- Perifeerisen paiseen muodostuessa: lämpötila nousee, vilunväristykset, leukosytoosi ja kaavan muutos vasemmalle.
- Diagnostiikka: ultraääni.
- Hoito: konservatiivinen, paiseiden muodostuminen - aukko ja viemäröinti.

2. Sappirakon empyema:
- HC: n tuhoava vaihe.
- Klinikka: voimakas kipu oikeassa hypochondriumissa, sepsiksen merkit.
- Hoito: AB, kolekystektomia tai sappirakon perkutaaninen transhepaattinen punktio ultraäänitutkimuksessa (mikrokolekystostomia).
3. Emfysemaattinen HC:
- Klinikka: voimakas kipu, vaikea yleinen tila, vaikea sepsis.
- Ultraääni, CT: kaasu mahalaukussa tai seinässä.
- Hoito: AB, hätä kolekystektomia.
4. Sappirakon gangreeni:
- Seinän nekroosi.
- Klinikka: kivun väheneminen oikeassa hypokondriumissa, kivun palpaatio lisääntynyt, vatsan seinämän lihasten jäykkyyden lisääntyminen, lämpötilan lasku; myrkytys lisääntyy: oksentelu, kielen kuivuminen, syke 110-120 lyöntiä / min, ilmaantuu peritoneaalisen ärsytyksen oireita, leukosytoosi lisääntyy siirtymällä vasemmalle, maha-suolikanavan paresis, effuusio alavatsassa ultraäänellä.
5. Sappirakon perforaatio:
- Sappirakon gangreenin tulos, sapen peritoniitti kehittyy.
- Klinikka: terävä kipu vatsassa perforaation aikana, voimakas vatsakalvon ärsytys, oksentelu, kylmä hiki, vaalea iho, hypotensio, hypertermia, korkea leukosytoosi.
- Hoito: laparotomia ja koko vatsan tarkistus, kolekystektomia.
6. Vesico-suolistofisteli:
- Destruktiivisen CC: n tulos, kun infiltraatin muodostumisen aikana sappirakon seinä juotetaan paksusuolen pohjukaissuoleen tai maksakulmaan kiven paineen vuoksi, muodostuu painehaava, sitten fisteli, kivi menee suolen onteloon (suurella kalkilla - OKN).

Postkoleekystektomiaoireyhtymä (PCES) - sappirakon tai kanavajärjestelmän patologiaan liittyvät toiminnalliset ja / tai orgaaniset muutokset, joita kolekystektomia pahentaa tai jotka ovat kehittyneet sen toteuttamiseen liittyvien teknisten virheiden vuoksi.

PCES: ssä havaitut patologiat:
- Koledokolitiaasi (hepatosocholedochuksen jäännöskivet, kivien muodostuminen sappitiehyeissä).
- Akuutti kolangiitti.
- Vater-papillan patologia: kivet, Oddin sulkijalihaksen toiminnalliset häiriöt, ahtauma.
- Maksan choledochuksen posttraumaattinen ahtauma (kanavien vaurio leikkauksen aikana).
- Hepatiitti (intrahepaattinen kolestaasi, rasva-hepatoosi, maksadstrofia).
- Sappi-haimatulehdus (sapen refluksi).
- Bakteerien lisääntymisen oireyhtymä (SIBO) pohjukaissuolessa johtuen sapen bakterisidisten ominaisuuksien vähenemisestä (patogeenisen suoliston mikroflooran kasvu).
- Lisääntynyt sappieritys: tapahtuu h / w 2 viikkoa kolekystektomian (kylmän ripulin) jälkeen.

PCES: n syitä:
1. Aineenvaihduntahäiriöiden ja maksan dyskolian säilyminen - kolekystektomia ei vapauta potilaita sapen litogeenisyydestä: sappitiehyeissä muodostuu kiviä (todellinen PCES).

2. Diagnoosivirheet - HC: hen liittyvien patologioiden havaitsematta ennen leikkausta ja / tai leikkauksen aikana: samanaikainen kolangiitti, kolangioliitti, haimatulehdus, kolangiohepatiitti.

3. Tekniset virheet toimenpiteen aikana: sappikanavissa tutkitut pienet kivet, sappiteiden kavikulaarinen kapeneminen trauman takia.

4. Kolekystektomian jälkeiset tai sen pahentamat toiminnalliset häiriöt:
- Oddin sulkijalihaksen dyskinesia (kouristus);
- sapen refluksi (haimatulehduksen kehittyminen);
- Vaterin nännin sairaudet (kivet, kivitraumasta johtuva cicatricial stenoosi).
Klinikka:
PCES-virtausvaihtoehdot:
1. Dyspeptinen muunnos - pahoinvointi, katkeruus suussa, ilmaisematon kipu.
2. Kivulias vaihtoehto:
- sapen tyyppinen kipu (yhteisen sappitiehyen sulkijalihaksen toimintahäiriöillä) - lokalisointi epigastriumissa tai oikeassa hypochondriumissa säteilyttämällä taka- ja oikeaan lapaluuhun;
- haimatyyppinen kipu (haimatulehduksen sulkijalihaksen vaurioilla) - lokalisointi vasemmassa hypochondriumissa säteilyttämällä takaisin;
- yhdistetty tyyppi (vaurioitunut Oddin sulkijalihasta) - kivun vyöruusu.
Kipu voidaan yhdistää seuraaviin oireisiin:
a) alkaminen aterian jälkeen;
b) ulkonäkö yöllä;
c) pahoinvointi ja / tai oksentelu.

3. Icteric-muunnos - ajoittain on ihon ja scleran subectery, kipu-oireyhtymä on mahdollista.
4. Oireeton variantti - ei valituksia, muutoksia BxAc: ssä: ↑ ALP, bilirubiini, AST, ALAT, amylaasi; ultraäänitietojen mukaan: CBD: n laajeneminen yli 6 mm.

Diagnostiikka:
1. Seulontamenetelmät:
1) Laboratorio: GGTP: n, ALP: n, bilirubiinin, AST: n, ALAT: n, amylaasin, lipaasin määrittäminen - tuskallisen hyökkäyksen aikana tai viimeistään 6 tunnin kuluttua tuskallisen kohtauksen päättymisestä: ohimenevä ↑ 2 tai useammin kertaa vähintään 2 peräkkäistä kipukohtausta - sulkijalihaksen toimintahäiriön vahvistus Oddi.
2) Instrumentaali:
- Ultraääni: yhteisen sappitien laajeneminen yli 2 mm rasvaisen aamiaisen aiheuttaman provokaation jälkeen; haiman kanavan laajeneminen provokaation jälkeen sekretiinillä (1 mg / kg), alkuperäisen halkaisijan palauttaminen yli 30 minuutin ajaksi - haiman kanavan tukkeutuminen;
- FGDS;
- hepatobiliscintigrafia: ↑ radiofarmaseuttisen aineen siirtymäaika maksan hilumista pohjukaissuoleen.
2. Selvennysmenetelmät:
1) ERCP (endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia) - "kultastandardi":
- Oddin sulkijalihaksen hypertonisuus: yhteisen sappitien laajeneminen, kontrastiviive yli 45 minuuttia;
- haiman sulkijalihaksen toimintahäiriö: laajeneminen yli 5 mm, hidastamalla kontrastin evakuointia sen ontelosta.
2) Parittoman sulkijalihaksen manometria

Sormien papillaarikuviot ovat urheilukyvyn merkki: dermatoglyfiset merkit muodostuvat 3-5 kuukauden raskauden aikana, eivät muutu elämän aikana.

Menovatsiini, jossa on jalkojen suonikohjuja suonikohjujen kohdalla.rf

Kuinka kääriä nyrkkeilyside käsivarteen oikein