Keuhkoembolia (PE) - oireet ja hoito

Mikä on keuhkoembolia (PE)? Tapahtumien syitä, diagnoosia ja hoitomenetelmiä analysoidaan kardiologin tohtori M.V.Grinbergin artikkelissa, jolla on 31 vuoden kokemus.

Määritelmä tauti. Taudin syyt

Keuhkoembolia (PE) on keuhkoverenkierron valtimoiden tukkeutuminen verihyytymillä, jotka muodostuvat systeemisen verenkierron laskimoihin ja veren oikeaan osaan. Tämän seurauksena keuhkokudoksen verenkierto loppuu, nekroosi (kudoskuolema) kehittyy, infarkti-keuhkokuume, hengitysvajaus tapahtuu. Oikean sydämen kuormitus kasvaa, oikean kammion verenkiertohäiriö kehittyy: syanoosi (sininen iho), turvotus alaraajoissa, askites (nesteen kertyminen vatsaonteloon). Tauti voi kehittyä akuutisti tai vähitellen usean tunnin tai päivän aikana. Vaikeissa tapauksissa PE: n kehitys tapahtuu nopeasti ja voi johtaa potilaan tilan ja kuoleman jyrkkään heikkenemiseen..

Joka vuosi 0,1% maailman väestöstä kuolee liikuntaelimistöön. Kuolemien taajuuden suhteen tauti on toiseksi vain iskeemisen sydänsairauden (sepelvaltimotauti) ja aivohalvauksen jälkeen. Enemmän PE-potilaita kuolee kuin aidsia, rintasyöpää, eturauhassyöpää ja tieliikenneonnettomuuksia yhteensä. Suurin osa potilaista (90%), jotka kuolivat PE: hen, eivät saaneet oikeaa diagnoosia ajoissa eivätkä saaneet tarvittavaa hoitoa. PE esiintyy usein siellä, missä sitä ei odoteta - potilailla, joilla on ei-kardiologisia sairauksia (trauma, synnytys), mikä vaikeuttaa heidän kulkuaan. Kuolleisuus PE: ssä on 30%. Ajankohtaisella optimaalisella hoidolla kuolleisuus voidaan vähentää 2-8 prosenttiin. [2]

Taudin ilmentyminen riippuu verihyytymien koosta, oireiden äkillisyydestä tai asteittaisesta puhkeamisesta, taudin kestosta. Kurssi voi olla hyvin erilainen - oireettomasta nopeasti etenevään, äkilliseen kuolemaan asti.

TELA on aavisairaus, jolla on naamioita muista sydän- tai keuhkosairauksista. Klinikka voi olla infarktimainen, muistuttava keuhkoastmaa, akuuttia keuhkokuumetta. Joskus taudin ensimmäinen ilmenemismuoto on oikean kammion verenkierron vajaatoiminta. Suurin ero on äkillinen puhkeaminen ilman muita näkyviä syitä hengenahdistuksen lisääntymiselle.

PE kehittyy yleensä syvä laskimotromboosin seurauksena, joka yleensä edeltää 3-5 päivää ennen taudin alkamista, etenkin antikoagulanttihoidon puuttuessa.

Keuhkoembolian riskitekijät

Diagnoosissa otetaan huomioon tromboembolian riskitekijät. Merkittävimmät niistä: lonkan tai raajan murtuma, lonkan tai polven korvaaminen, suuri leikkaus, trauma tai aivovaurio.

Vaarallisia (mutta ei niin vahvoja) tekijöitä ovat: polven artroskopia, keskuslaskimon katetri, kemoterapia, krooninen sydämen vajaatoiminta, hormonikorvaushoito, pahanlaatuiset kasvaimet, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, aivohalvaus, raskaus, synnytys, synnytyksen jälkeinen aika, trombofilia. Pahanlaatuisissa kasvaimissa laskimotromboembolian esiintyvyys on 15% ja se on toiseksi suurin kuolinsyy tässä potilasryhmässä. Kemoterapia lisää laskimotromboembolian riskiä 47%. Provokoimaton laskimotromboembolia voi olla pahanlaatuisen kasvaimen varhainen osoitus, joka diagnosoidaan vuoden kuluessa 10%: lla potilaista, joilla on PE-episodi. [2]

Turvallisimpia, mutta silti vaarassa olevia tekijöitä ovat kaikki pitkittyneeseen liikkumattomuuteen (liikkumattomuuteen) liittyvät olosuhteet - pitkittynyt (yli kolme päivää) sängyn lepo, lentomatkat, vanhuus, suonikohjut, laparoskooppiset toimenpiteet. [3]

Useat riskitekijät ovat yleisiä valtimotromboosin yhteydessä. Nämä ovat samat ateroskleroosin ja verenpainetaudin komplikaatioiden riskitekijät: tupakointi, liikalihavuus, istumaton elämäntapa sekä diabetes mellitus, hyperkolesterolemia, psykologinen stressi, vihannesten, hedelmien, kalojen vähäinen kulutus, matala fyysinen aktiivisuus.

Mitä vanhempi potilas on, sitä todennäköisemmin tauti kehittyy..

Lopuksi, geneettisen taipumuksen olemassaolo PE: lle on todistettu tänään. Tekijän V polymorfismin heterotsygoottinen muoto lisää alkuosan laskimotromboembolian riskiä kolminkertaiseksi ja homotsygoottinen muoto - 15-20 kertaa.

Merkittävimpiä aggressiivisen trombofilian kehittymiseen vaikuttavia riskitekijöitä ovat antifosfolipidioireyhtymä, johon liittyy antikardiolipiinivasta-aineiden lisääntyminen ja luonnollisten antikoagulanttien puute: proteiini C, proteiini S ja antitrombiini III..

Keuhkojen tromboembolian oireet

Taudin oireet vaihtelevat. Ei ole olemassa yhtä oireita, joiden läsnä ollessa voitiin varmasti sanoa, että potilaalla oli PE.

Keuhkoembolian yhteydessä voi esiintyä sisäpuolisen infarktin kaltaista kipua, hengenahdistusta, yskää, hemoptyysiä, valtimon hypotensiota, syanoosia, pyörtymistä (pyörtymistä), jota voi esiintyä myös muissa sairauksissa.

Diagnoosi tehdään usein sen jälkeen, kun akuutti sydäninfarkti on suljettu pois. Keuhkoembolian hengenahdistukselle on ominaista sen esiintyminen ilman yhteyttä ulkoisiin syihin. Esimerkiksi potilas toteaa, että hän ei voi kiivetä toiseen kerrokseen, vaikka teki sen edellisenä päivänä vaivattomasti. Kun keuhkovaltimon pienet oksat häviävät, oireet voidaan alussa poistaa, epäspesifiset. Vain 3-5 päivänä on merkkejä keuhkoinfarktista: rintakipu; yskä; hemoptysis; pleuraefuusion esiintyminen (nesteen kertyminen kehon sisäonteloon). Kuumeista oireyhtymää esiintyy 2-12 päivää.

Täydellinen oireiden kompleksi esiintyy vain jokaisella seitsemännellä potilaalla, mutta 1-2 merkkiä löytyy kaikista potilaista. Kun keuhkovaltimon pienet oksat häviävät, diagnoosi tehdään pääsääntöisesti vasta keuhkoinfarktin muodostumisvaiheessa, ts. 3-5 päivän kuluttua. Joskus keuhkolääkäri havaitsee kroonista keuhkoemboliaa sairastavia potilaita pitkään, kun taas oikea-aikainen diagnoosi ja hoito voivat vähentää hengenahdistusta, parantaa elämänlaatua ja ennusteita.

Siksi diagnostiikkakustannusten minimoimiseksi on kehitetty asteikot taudin todennäköisyyden määrittämiseksi. Näitä asteikkoja pidetään melkein yhtä suurina, mutta Geneven malli osoittautui hyväksyttävämmäksi avohoidossa oleville potilaille ja P.S. Wellsin asteikko sairaalahoidoille. Niitä on erittäin helppo käyttää, ja ne sisältävät sekä perimmäiset syyt (syvä laskimotromboosi, aikaisemmat kasvaimet) että kliiniset oireet.

PE-diagnoosin rinnalla lääkärin on määritettävä tromboosin lähde, ja tämä on melko vaikea tehtävä, koska verihyytymien muodostuminen alaraajojen laskimoissa on usein oireetonta.

Keuhkoembolian patogeneesi

Patogeneesi perustuu laskimotromboosimekanismiin. Verisuonitukokset laskimoissa muodostuvat laskimoveren virtauksen nopeuden vähenemisen seurauksena laskimoseinän passiivisen supistumisen pysäyttämisen vuoksi ilman lihasten supistuksia, suonikohjuja, niiden tilavuusmuodostusten puristumista. Tähän mennessä lääkärit eivät voi diagnosoida lantion suonikohjuja (40%: lla potilaista). Laskimotromboosi voi kehittyä, kun:

  • veren hyytymisjärjestelmän rikkominen - patologinen tai iatrogeeninen (saatu hoidon tuloksena, nimittäin ottaen HPTH);
  • verisuoniseinän vauriot traumojen, kirurgisten toimenpiteiden, tromboflebiitin, virusten hävittämisen, vapaiden radikaalien aiheuttaman hypoksian, myrkkyjen vuoksi.

Verihyytymät voidaan havaita ultraäänellä. Vaarallisia ovat ne, jotka on kiinnitetty verisuonen seinämään ja liikkuvat ontelossa. Ne voivat tulla irti ja liikkua verenkierron kanssa keuhkovaltimoon. [1]

Tromboosin hemodynaamiset seuraukset ilmenevät, kun yli 30-50% keuhkosängyn tilavuudesta vaikuttaa. Keuhkojen verisuonten emboloituminen johtaa vastuksen lisääntymiseen keuhkoverenkierron astioissa, oikean kammion kuormituksen lisääntymiseen ja akuutin oikean kammion vajaatoiminnan muodostumiseen. Verisuonivaurioiden vakavuus määräytyy paitsi valtimotromboosin määrästä myös neurohumoraalisten järjestelmien hyperaktivaatiosta, serotoniinin, tromboksaanin, histamiinin lisääntyneestä vapautumisesta, mikä johtaa verisuonten supistumiseen (verisuonten kaventuminen) ja voimakkaaseen paineen nousuun keuhkovaltimossa. Hapensiirto kärsii, hyperkapnia näkyy (veren hiilidioksiditaso nousee). Oikea kammio on laajentunut (laajentunut), esiintyy trikuspidaalista vajaatoimintaa, sepelvaltimon verenkierron rikkomista. Vähentynyt sydämen tuotos, mikä johtaa vasemman kammion täyttymisen vähenemiseen sen diastolisen toimintahäiriön kehittymisen myötä. Kehittyvään systeemiseen hypotensioon (verenpaineen aleneminen) voi liittyä pyörtyminen, romahdus, kardiogeeninen sokki kliiniseen kuolemaan asti..

Verenpaineen mahdollinen tilapäinen vakauttaminen luo potilaan hemodynaamisen vakauden illuusion. 24-48 tunnin kuluttua kuitenkin kehittyy toinen verenpaineen pudotusaalto, jonka syy on toistuva tromboembolia, jatkuva tromboosi riittämättömän antikoagulanttihoidon vuoksi. Systeeminen hypoksia ja sepelvaltimoiden perfuusion (verenkierto) riittämättömyys aiheuttavat noidankehän, joka johtaa oikean kammion verenkierron vajaatoiminnan etenemiseen.

Pienet embolit eivät heikennä yleistä tilaa; ne voivat ilmetä hemoptysis, rajoitettu infarkti keuhkokuume. [viisi]

Keuhkojen tromboembolian luokitus ja kehitysvaiheet

PE: tä on useita luokituksia: prosessin vakavuuden, sairastuneen sängyn tilavuuden ja kehitysnopeuden mukaan, mutta kaikki ne ovat vaikeita kliinisessä käytössä..

Seuraavat PE-tyypit erotetaan sairastuneen verisuonipohjan tilavuudesta:

  1. Massiivinen - embolia on lokalisoitu keuhkovaltimon pääkonttiin tai päähaaroihin; 50-75% kanavasta vaikuttaa. Potilaan tila on erittäin vaikea, takykardia ja verenpaineen lasku. Kardiogeeninen sokki on kehittynyt, akuutti oikean kammion vajaatoiminta, jolle on tunnusomaista korkea kuolleisuus.
  2. Keuhkovaltimon lobarin tai segmenttihaarojen embolia - 25-50% sairastuneesta sängystä. Kaikki oireet ovat läsnä, mutta verenpaine ei ole alhainen.
  3. Keuhkovaltimon pienten haarojen embolia - jopa 25% sairastuneesta sängystä. Useimmissa tapauksissa se on kahdenvälinen ja useimmiten oireeton sekä toistuva tai toistuva.

Keuhkoembolian kliininen kulku on akuutti ("fulminantti"), akuutti, subakuutti (pitkittynyt) ja krooninen toistuva. Yleensä taudin nopeus liittyy keuhkovaltimoiden haarojen tromboosimäärään..

Vakavuuden mukaan erotetaan vaikea (kirjattu 16-35%), kohtalainen (45-57%) ja lievä (15-27%) taudin kehitys.

Nykyaikaisen asteikon (PESI, sPESI) mukainen riskin kerrostuminen, joka sisältää 11 kliinistä indikaattoria, on erittäin tärkeää määritettäessä PE-potilaiden ennusteita. Tämän indeksin perusteella potilas kuuluu yhteen viidestä luokasta (I-V), joissa 30 päivän kuolleisuus vaihtelee 1-25%.

Keuhkoembolian komplikaatiot

Akuutti PE voi aiheuttaa sydämenpysähdyksen ja äkillisen kuoleman. Asteittain kehittyy krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio, etenevä oikean kammion verenkiertohäiriö.

Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (CTEPH) on taudin muoto, jossa esiintyy keuhkovaltimon pienten ja keskisuurten haarojen tromboottista tukkeutumista, minkä seurauksena paine keuhkovaltimossa kasvaa ja oikean sydämen (eteisen ja kammion) kuormitus kasvaa..

CTEPH on ainutlaatuinen taudin muoto, koska se voi olla potentiaalisesti parannettavissa kirurgisilla ja terapeuttisilla menetelmillä. Diagnoosi määritetään keuhkovaltimon katetrointitietojen perusteella: paineen nousu keuhkovaltimossa yli 25 mm Hg. Art., Keuhkojen verisuoniresistenssin kasvu yli 2 Wood-yksikön, embolien havaitseminen keuhkovaltimoissa pitkittyneen antikoagulanttihoidon taustalla yli 3-5 kuukautta.

CTEPH: n vakava komplikaatio on verenkierron etenevä oikean kammion vajaatoiminta. Jolle on ominaista heikkous, sydämentykytys, alentunut liikuntatoleranssi, turvotuksen esiintyminen alaraajoissa, nesteen kertyminen vatsaonteloon (vesitulehdus), rintakehä (hydrotorax), sydämen pussi (hydropericardium). Samaan aikaan vaakasuorassa asennossa ei ole hengenahdistusta, keuhkoissa ei ole veren pysähtymistä. Usein juuri näiden oireiden kanssa potilas tulee ensin kardiologin luokse. Muista taudin syistä ei ole tietoa. Verenkierron pitkäaikainen dekompensaatio aiheuttaa sisäelinten rappeutumista, proteiinin nälkää ja laihtumista. Ennuste on useimmiten epäsuotuisa, tilapäinen valtion vakauttaminen on mahdollista lääkehoidon taustalla, mutta sydämen varannot tyhjentyvät nopeasti, turvotus etenee, elinajanodote on harvoin yli 2 vuotta.

Keuhkoembolian diagnoosi

Tiettyihin potilaisiin sovellettavat diagnostiikkamenetelmät riippuvat ensisijaisesti PE: n todennäköisyyden, potilaan tilan vakavuuden ja hoitolaitosten ominaisuuksien määrittämisestä..

Diagnostinen algoritmi on esitetty vuoden 2014 PIOPED II -tutkimuksessa (keuhkoembolian diagnoosin tulevaisuuden tutkimus). [1]

Ensinnäkin sen diagnostisen arvon kannalta on elektrokardiografia, joka tulisi suorittaa kaikille potilaille. EKG: n patologiset muutokset - oikean eteisen ja kammion akuutti ylikuormitus, monimutkaiset rytmihäiriöt, sepelvaltimon verenkierron vajaatoiminnan merkit - antavat mahdollisuuden epäillä tautia ja valita oikea taktiikka, joka määrittää ennusteen vakavuuden.

Oikean kammion koon ja toiminnan, trikuspidaalisen vajaatoiminnan asteen arviointi kaikukardiografialla mahdollistaa tärkeiden tietojen saamisen verenkierron tilasta, paineesta keuhkovaltimossa, sulkee pois potilaan vakavan tilan muut syyt, kuten perikardiaalisen tamponaatin, aortan leikkauksen (dissektio) ja muut. Tämä ei kuitenkaan ole aina mahdollista kapean ultraääniikkunan, potilaan liikalihavuuden, kyvyttömyyden järjestää ympärivuorokautisen ultraäänipalvelun vuoksi usein ilman ruokatorven anturia..

D-dimeerimääritys on osoittautunut erittäin merkitykselliseksi epäiltyyn PE: hen. Testi ei kuitenkaan ole ehdottoman spesifinen, koska lisääntyneitä tuloksia havaitaan myös ilman tromboosia, esimerkiksi raskaana olevilla naisilla, vanhuksilla, joilla on eteisvärinä, ja pahanlaatuisilla kasvaimilla. Siksi tätä tutkimusta ei ole tarkoitettu potilaille, joilla on suuri taudin todennäköisyys. Pienellä todennäköisyydellä testi on kuitenkin riittävän informatiivinen sulkemaan pois trombin muodostumisen verisuonikerroksessa..

Syvä laskimotromboosin määrittämiseksi alaraajojen laskimoiden ultraäänellä on suuri herkkyys ja spesifisyys, mikä seulontaa varten voidaan suorittaa neljässä kohdassa: nivusien ja popliteaalialueilla molemmin puolin. Tutkimusalueen lisääminen kasvattaa menetelmän diagnostista arvoa.

Rintakehän tietokonetomografia verisuonten kontrastilla on erittäin tehokas menetelmä keuhkoembolian diagnosointiin. Mahdollistaa sekä suuren että pienen keuhkovaltimon haaran visualisoinnin.

Jos rintakehän CT: tä ei voida suorittaa (raskaus, jodia sisältävien varjoaineiden intoleranssi jne.), On mahdollista suorittaa tasomainen ilmanvaihto-perfuusio (V / Q) keuhkojen scintigrafia. Tätä menetelmää voidaan suositella monille potilasryhmille, mutta nykyään sitä ei voida käyttää..

Oikean sydämen koetus ja angiopulmonografia ovat tällä hetkellä informatiivisin menetelmä. Sen avulla voit määrittää tarkasti sekä embolian tosiasian että vaurion tilavuuden. [6]

Valitettavasti kaikissa klinikoissa ei ole isotooppi- ja angiografialaboratorioita. Mutta seulontatekniikoiden toteutus potilaan alkuhoidossa - EKG, tavallinen rintakehän röntgenkuva, sydämen ultraääni, alaraajojen laskimoiden ultraääni - antaa potilaan mahdollisuuden ohjata MSCT: hen (moniportainen kierre tietokonetomografia) ja lisätutkimuksiin.

Keuhkoembolian hoito

Keuhkoembolian hoidon päätavoitteena on pelastaa potilaan henki ja estää kroonisen keuhkoverenpainetaudin muodostuminen. Ensinnäkin tätä varten on tarpeen lopettaa keuhkovaltimon tromboosiprosessi, joka, kuten edellä mainittiin, ei tapahdu samanaikaisesti, mutta useiden tuntien tai päivien kuluessa.

Massiivisen tromboosin yhteydessä näytetään tukkeutuneiden valtimoiden läpäisevyys - trombektomia, koska se johtaa hemodynamiikan normalisoitumiseen.

Hoitostrategian määrittämiseksi käytetään asteikoita kuoleman riskin määrittämiseksi alkuvaiheessa PESI, sPESI. Niiden avulla voidaan tunnistaa potilasryhmät, joille on osoitettu avohoito tai joille tarvitaan sairaalahoitoa MSCT: llä, hätä tromboottisella terapialla, kirurgisella tromboektomialla tai perkutaanisella suonensisäisellä interventiolla..

Keuhkoembolia (PE)

yleistä tietoa

Keuhkoembolia (PE, keuhkoembolia) on yhden tai useamman keuhkovaltimon tukos, jossa on mitä tahansa alkuperää olevia veritulppia, joita esiintyy useimmiten jalkojen tai pienen lantion suurissa laskimoissa.

PE: n riskitekijöitä ovat patologiset tilat, joissa laskimoveren paluu on heikentynyt, verisuonten endoteelin vaurioituminen tai endoteelin toimintahäiriö ja hyperkoaguloituvat häiriöt..

Keuhkoembolian oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin kuuluvat hengenahdistus, pleuriittinen kipu ja vakavammissa tapauksissa huimaus, pyörrytys, pyörtyminen, sydämenpysähdys ja hengityksen pysähtyminen. PE-oireet eivät myöskään ole spesifisiä, ja niihin kuuluu nopea matala hengitys, lisääntynyt syke ja vaikeimmissa tapauksissa verenpaineen lasku (valtimon hypotensio).

Keuhkoembolia diagnosoidaan käyttämällä CT-angiografiaa, ilmanvaihto-perfuusion keuhkojen skintigrafiaa ja joskus keuhkojen arteriografiaa.

Keuhkoembolian hoito suoritetaan antikoagulanteilla, joskus käytetään trombolyyttejä tai hyytymä poistetaan kirurgisesti. Tapauksissa, joissa antikoagulanttihoito on vasta-aiheista, alemman vena cavan onteloon asennetaan caval-suodatin (cava-suodatin)..

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluu antikoagulanttien ja / tai mekaanisten puristuslaitteiden käyttö sairaalan säärissä.

Keuhkojen tromboembolian oireet

Keuhkovaltimolla on kriittinen rooli veren kuljettamisessa keuhkoihin hapen täydentämiseksi, joten veren virtauksen tukkeutuminen tässä verisuonessa vaikuttaa keuhkoihin ja sydämeen ja aiheuttaa vähähappisen oireita muualla kehossa..

Yleisimmissä tapauksissa havaitaan seuraavat keuhkoembolian oireet:

  • hengenahdistus, joka alkaa yhtäkkiä, yleensä muutamassa sekunnissa PE: n jälkeen;
  • äkillinen, voimakas rintakipu;
  • yskä;
  • veren yskiminen;
  • keuhkopussin rintakipu, joka pahenee hengitettynä;
  • hengityksen vinkuminen ja viheltäminen keuhkoissa (rinnassa);
  • alhainen verenpaine
  • nopea sydämenlyönti (takykardia)
  • nopea hengitys (hengenahdistus);
  • huulten ja sormien sininen tai vaalea ulkonäkö (syanoosi);
  • sydämen rytmihäiriöt (sydämen rytmihäiriöt), kuten eteisvärinä, ja siihen liittyvät oireet tai vakavat seuraukset (esim. sekavuus, tajunnan menetys);
  • yhden tai molempien jalkojen syvä laskimotromboosin merkit tai oireet.

Keuhkoembolian vakavuus määräytyy yleensä tukoksen koon perusteella. Jos keuhkoembolia on laaja, tapaus kuvataan usein massiiviseksi PE: ksi. Tämä voi aiheuttaa merkittävän tukoksen keuhkovaltimossa, mikä johtaa vakaviin sydän- ja verisuonitauteihin, vaarallisiin verenpaineen laskuihin ja vakaviin veren happi- tai happipudotuksiin, jotka vaikuttavat aivoihin ja muuhun kehoon..

Vähemmän keuhkoembolia aiheuttaa vähemmän merkittäviä oireita, mutta on silti lääketieteellinen hätätilanne, joka voi olla kohtalokas, jos sitä ei hoideta. Pienemmät verihyytymät estävät yleensä yhden keuhkovaltimon pienemmistä haaroista ja voivat sulkeutua kokonaan pienestä keuhkoverisuonesta, mikä johtaa lopulta keuhkoinfarktiin, osan keuhkokudoksen kuolemaan.

Keuhkoembolian syyt

Verihyytymät, nimeltään tromboemboliat, jotka laukaisevat PE: n, johtuvat yleensä syvän laskimotromboosista (DVT) nivusissa tai reisissä.

Syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia.

On arvioitu, että noin 50 prosentilla ihmisistä, joilla on käsittelemätön DVT, on keuhkoembolia.

Keuhkoembolia johtuu yleensä syvä laskimotromboosista, jolla voi olla useita syitä. Jos suuressa laskimossa muodostuva veritulppa (veritulppa) repeää (emboloituu), kulkee sydämen oikean puolen läpi ja laskeutuu keuhkojärjestelmään, siitä tulee keuhkovaltimon embolia..

Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi ovat niin läheisessä yhteydessä toisiinsa, että jos lääkäri diagnosoi tai epäilee jotakin näistä tiloista, hän etsii välittömästi todisteita toisesta tilasta.

Harvinaiset syyt.

Harvoin muu sairaus tai tila kuin syvä laskimotromboosi voi aiheuttaa keuhkoemboliaa, mikä puolestaan ​​voi aiheuttaa vakavan sairauden tai kuoleman. Näin kuitenkin tapahtuu, ja niihin sisältyy:

  • Rasvaembolia. Kun rasvakudos vaurioituu tai sitä manipuloidaan, voi esiintyä rasvaemboliaa, joka aiheuttaa rasvasolujen pääsyn verenkiertoon, jossa ne voivat sitten päästä keuhkoverenkiertoon. Rasvaembolian yleisin syy on lantion tai pitkien luiden murtuma, joissa on runsaasti rasvaa luuytimessä..
  • Ilmanembolia. Jos ilma pääsee verenkiertoon, se voi sulkea keuhkovaltimon tai toisen valtimon. Paradoksaalinen ilmanembolia voi johtua melkein minkä tahansa tyyppisestä leikkauksesta tai esiintyä sukeltajilla, jotka nousevat liian nopeasti syvyydestä.
  • Amnionnesteen embolia. Harvoin lapsivesi voi päästä verenkiertoon vaikean synnytyksen aikana ja aiheuttaa akuutin keuhkoembolian. Tämä tapahtuma on onneksi hyvin epätavallinen, erittäin hengenvaarallinen..
  • Syöpäsoluembolia. Jos syöpäsolut pääsevät verenkiertoon suuressa määrin, ne voivat estää keuhkojen verisuonet. Tämä syöpäkomplikaatio esiintyy yleensä vain ihmisillä, joilla on melkein loppuvaiheen sairaus..

Riskitekijät

Koska keuhkoembolia on melkein aina syvä laskimotromboosin tulos, näiden kahden tilan riskitekijät ovat lähes identtisiä..

Näitä ovat henkilön elämäntyyliin liittyvät riskitekijät, mukaan lukien:

  • Ei fyysistä aktiivisuutta. Yleensä istumaton elämäntapa edistää laskimoiden vajaatoiminnan kehittymistä, mikä altistaa verihyytymien muodostumiselle päälaskeissa.
  • Ylipainoinen. Liiallinen paino vaikuttaa myös veren kertymiseen alaraajojen laskimoihin..
  • Tupakointi. Tupakointi aiheuttaa tulehdusta verisuonissa, mikä voi johtaa liialliseen hyytymiseen. Itse asiassa tupakointi on erityisen voimakas riskitekijä verenvuotohäiriöissä..

Näiden kroonisten elämäntapojen riskitekijöiden lisäksi on muitakin sairauksia, jotka voivat merkittävästi lisätä keuhkoembolian riskiä. Jotkut näistä riskeistä ovat väliaikaisia ​​tai tapauskohtaisia; toiset aiheuttavat kroonisen, pitkäaikaisen keuhkoembolian riskin:

  • äskettäinen leikkaus, sairaalahoito tai trauma, joka johtaa pitkittyneeseen immobilisointiin;
  • pitkät matkat, jotka johtavat pitkittyneeseen istumiseen;
  • trauma, joka aiheuttaa kudosvaurioita, joka voi johtaa verihyytymiin;
  • raskaus;
  • lääkkeet, erityisesti ehkäisypillerit, hormonikorvaushoito, testosteronilisät, tamoksifeeni ja masennuslääkkeet;
  • krooninen maksasairaus;
  • krooninen munuaissairaus;
  • sydän- ja verisuonitaudit, erityisesti sydämen vajaatoiminta;
  • historia syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia;
  • tietyissä geneettisissä olosuhteissa ne voivat tehdä verestä hyperkoaguloituvan (altis hyytymiselle).

Kaikkien näistä olosuhteista kärsivien tulee tehdä kaikkensa vähentääkseen riskitekijöitä laskimotromboosin ja tromboembolian kehittymisen todennäköisyyden vähentämiseksi. On tärkeää käyttää paljon, pitää paino hallinnassa ja olla tupakoimatta.

Diagnostiikka

PE-diagnoosi alkaa lääkärin suorittamasta kliinisestä arvioinnista, ja se voi sitten sisältää erikoistestejä, jotka voivat vahvistaa tai sulkea pois diagnoosin.

Kliininen arviointi.

Ensimmäinen vaihe PE: n diagnosoimisessa on lääkärin arvio siitä, onko henkilöllä todennäköisesti PE: tä vai ei. Lääkäri tekee tämän arvioinnin ottamalla perusteellisen sairaushistorian, arvioimalla syvä laskimotromboosin (DVT) riskitekijät, suorittamalla fyysisen kokeen, mittaamalla veren happipitoisuuden ja mahdollisesti suorittamalla ultraäänen DVT: n havaitsemiseksi..

Ei-invasiiviset testit

Erikoiskokeita, kuten verikokeita tai kuvantamistestejä, voidaan tarvita lääkärin kliinisen arvioinnin jälkeen.

  • D-dimeerianalyysi. Jos tromboembolian todennäköisyyden uskotaan olevan pieni, lääkäri voi määrätä D-dimeeritestin. D-dimeeritesti on verikoe, joka mittaa veren hyytymistoiminnan epänormaalia tasoa, mikä odotetaan, jos henkilöllä on DVT tai PE. Jos PE: n kliininen todennäköisyys on pieni ja D-dimeeritesti negatiivinen, PE voidaan sulkea pois ja lääkäri alkaa miettiä muita mahdollisia oireiden syitä..

Jos PE: n todennäköisyyttä pidetään suurena tai jos D-dimeeritesti on positiivinen, tehdään yleensä rinnan V / Q-skannaus (ilmanvaihto / perfuusion skannaus) tai tietokonetomografia (CT).

  • V / Q-skannaus: V / Q-skannaus on keuhkoskenaario, joka käyttää laskimoon ruiskutettua radioaktiivista väriainetta verenkierron arvioimiseksi keuhkokudokseen. Jos keuhkovaltimo on osittain tukossa embolin avulla, vähemmän radioaktiivista väriainetta pääsee vastaavaan osaan keuhkokudosta, joka voidaan näyttää näytöllä.
  • Tietokonetomografia (CT): CT on ei-invasiivinen tietokonepohjainen röntgenkuva, jonka avulla lääkäri voi visualisoida keuhkovaltimot nähdäksesi, onko embolian aiheuttama este.
  • Keuhkojen angiogrammi: Keuhkojen angiogrammaa on pitkään pidetty kultaisena standardina PE: n havaitsemisessa. Jos diagnoosi on epäselvä edellä kuvattujen testien jälkeen, lääkäri voi määrätä keuhkojen angiografian.

Keuhkoembolian hoito

Kun keuhkoembolian diagnoosi on vahvistettu, hoito alkaa välittömästi. Jos keuhkoembolia on erittäin todennäköinen, lääkehoito voidaan aloittaa jo ennen diagnoosin vahvistamista..

Veren liuottimet - antikoagulantit.

Keuhkojen tromboembolian pääasiallinen hoito on veren hyytymistä estävien antikoagulanttien käyttö veren hyytymisen estämiseksi..

Verenohennusaineita, joita yleisesti käytetään PE: n hoitoon, ovat joko laskimoon annettava hepariini tai hepariinijohdannainen, joka voidaan antaa ihonalaisena injektiona, kuten Arixtra tai Fondaparinux.

Hepariinien lääkeperhe tarjoaa välittömät antikoagulanttivaikutukset ja auttaa estämään veritulppia.

Trombolyyttinen hoito.

Kun PE on vakava ja aiheuttaa kardiovaskulaarista epävakautta, antikoagulanttihoito on usein riittämätöntä. Näissä tilanteissa käytetään voimakkaita hyytymistä hajottavia aineita, joita kutsutaan trombolyyteiksi. Nämä lääkkeet sisältävät fibrinolyyttisiä aineita, kuten streptokinaasia, jotka on suunniteltu liuottamaan veritulppa, joka estää keuhkovaltimon..

Trombolyyttisellä hoidolla on huomattavasti suurempi riski kuin antikoagulanttihoidolla, mukaan lukien suuri vakavien komplikaatioiden riski. Jos keuhkoembolia on riittävän vakava ja hengenvaarallinen, tämän hoidon mahdolliset edut voivat olla suuremmat kuin tämän lääkeryhmän sivuvaikutukset.

Leikkaus.

Leikkaus on menetelmä, jolla voidaan poistaa veritulppa suoraan. Yleisin kirurginen toimenpide, jota kutsutaan kirurgiseksi embolektomiaksi, on melko riskialtista ja ei aina tehokasta, joten se on tarkoitettu ihmisille, joilla on hyvin alhainen mahdollisuus selviytyä ilman leikkausta..

Ehkäisy

Keuhkoembolian ehkäisy on syvä laskimotukoksen ehkäisy; sen tarve riippuu potilaan riskeistä, mukaan lukien:

  • leikkauksen tyyppi ja kesto;
  • samanaikaiset sairaudet, mukaan lukien syövät ja hyperkoaguloituvat häiriöt;
  • keskuslaskimokatetrin läsnäolo;
  • DVT: n tai PE: n historia.

Vuoteilla olevilla potilailla ja potilailla, joille tehdään leikkaus, erityisesti ortopedinen leikkaus, on etu, ja suurin osa näistä potilaista voidaan tunnistaa ennen veritulpan muodostumista. Ennaltaehkäiseviä suosituksia ovat pieniannoksinen fraktioimaton hepariini, pienimolekyylipainoiset hepariinit, varfariini, fondaparinuuksi, oraaliset antikoagulantit (rivaroksabaani, apiksabaani, dabigatraani), puristuslaitteet tai joustavat kompressiosukat..

Lääkkeen tai laitteen valinta riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien potilasjoukko, koettu riski, vasta-aiheet (kuten verenvuotoriski), suhteelliset kustannukset ja käytön helppous..

Terveiden ihmisten, jotka haluavat vain varoittaa itseään tästä taudista, on suoritettava jatkuva diagnostiikka (1 kerran 6 kuukauden välein), liikuntaa, pidettävä paino hallinnassa ja varottava tupakoimasta.

Ennuste elämään

Mahdollisuus kuolla keuhkoemboliaan on hyvin pieni, mutta massiivinen keuhkoembolia voi aiheuttaa äkillisen kuoleman. Suurin osa kuolemista tapahtuu ennen taudin diagnosointia, yleensä muutamassa tunnissa embolian jälkeen. Tärkeitä tekijöitä elämänennusteen määrittämisessä ovat:

  • okkluusion koko;
  • tukkeutuneiden keuhkovaltimoiden koko;
  • tukkeutuneiden keuhkovaltimoiden lukumäärä;
  • tilan vaikutus sydämen kykyyn pumpata verta;
  • ihmisten terveydelle.

Jokaisella, jolla on vakava sydän- tai keuhkosairaus, on suurempi riski kuolla keuhkoemboliaan. Henkilö, jolla on normaali keuhkojen ja sydämen toiminta, yleensä selviää, jos tukkeuma ei estä puolta tai enemmän keuhkovaltimoista.

Keuhkoembolia (PE) - syyt, diagnoosi, hoito

Sivusto tarjoaa taustatietoja vain tiedotustarkoituksiin. Sairauksien diagnoosi ja hoito on suoritettava asiantuntijan valvonnassa. Kaikilla lääkkeillä on vasta-aiheita. Asiantuntijan kuuleminen vaaditaan!

Keuhkoembolia käsite

Keuhkoembolian ilmaantuvuus ja kuolleisuus

Nykyään keuhkoemboliaa pidetään tiettyjen somaattisten sairauksien, leikkauksen jälkeisten ja synnytyksen jälkeisten tilojen komplikaationa. Kuolleisuus tästä vakavasta komplikaatiosta on erittäin korkea, ja se on kolmannella sijalla yleisimpien kuolinsyiden joukossa väestön keskuudessa, mikä antaa kaksi ensimmäistä sijaa sydän- ja verisuonitauteille ja onkologisille patologioille.

Tällä hetkellä keuhkoemboliaa on enemmän tapauksia seuraavissa tapauksissa:

  • vakavan patologian taustalla;
  • monimutkaisen kirurgisen toimenpiteen seurauksena;
  • loukkaantumisen jälkeen.

Keuhkoembolia on patologia, jolla on erittäin vakava kulku, suuri määrä heterogeenisiä oireita, korkea potilaan kuoleman riski sekä vaikea ajoissa diagnoosi. Ruumiinavaustiedot (ruumiinavauksen jälkeinen ruumiinavaus) osoittivat, että keuhkoemboliaa ei diagnosoitu välittömästi 50-80 prosentilla tästä syystä kuolleista ihmisistä. Koska keuhkoembolia etenee nopeasti, käy selväksi nopean ja oikean diagnoosin merkitys ja seurauksena riittävä hoito, joka voi pelastaa ihmisen elämän. Jos keuhkoemboliaa ei ole diagnosoitu, riittävän hoidon puutteesta johtuva kuolleisuus on noin 40-50% potilaista. Riittävän hoidon ajoissa saaneiden keuhkoemboliapotilaiden kuolleisuus on vain 10%.

Syyt keuhkoembolian kehittymiseen

Kaikkien keuhkoembolian muunnelmien ja tyyppien yleinen syy on verihyytymien muodostuminen eri paikoissa ja kokoisissa astioissa. Tällaiset verihyytymät hajoavat myöhemmin ja kulkeutuvat keuhkovaltimoihin, estäen ne ja pysäyttämällä verenkierron tämän alueen ulkopuolella.

Yleisin PE: hen johtava sairaus on syvän laskimotromboosi jaloissa. Jalkojen laskimotromboosi on melko yleistä, ja riittävän hoidon puute ja tämän patologisen tilan oikea diagnoosi lisää merkittävästi PE: n kehittymisen riskiä. Siten PE kehittyy 40-50%: lla potilaista, joilla on reisiluun laskimotukos. Mikä tahansa kirurginen toimenpide voi myös olla monimutkaista PE: n kehittymisen myötä.

Keuhkoembolian kehittymisen riskitekijät

Keuhkoembolian luokitus

Keuhkovaltimoiden tromboembolialla on monia vaihtoehtoja kurssille, oireille, oireiden vakavuudelle jne. Siksi tämän patologian luokittelu suoritetaan useiden tekijöiden perusteella:

  • aluksen tukoksen paikka;
  • estetyn aluksen koko;
  • keuhkovaltimoiden tilavuus, joiden verenkierto on loppunut embolian seurauksena;
  • patologisen tilan kulku;
  • voimakkaimmat oireet.

Keuhkoembolian nykyaikainen luokitus sisältää kaikki edellä mainitut indikaattorit, jotka määrittävät sen vakavuuden, sekä tarvittavan hoidon periaatteet ja taktiikat. Ensinnäkin PE-tauti voi olla akuutti, krooninen ja toistuva. Vaikuttavien alusten määrän mukaan PE on jaettu massiiviseen eikä massiiviseen.
Keuhkojen tromboembolian luokittelu riippuu trombin sijainnista riippuen kyseisten valtimoiden tasosta ja sisältää kolme päätyyppiä:
1. Embolia segmentaalisten valtimoiden tasolla.
2. Embolia lobarin ja valtimoiden tasolla.
3. Embolia tärkeimpien keuhkovaltimoiden ja keuhkojen rungon tasolla.

Keuhkoembolian jakautuminen on laajalle levinnyt yksinkertaistetussa muodossa olevan lokalisointitason mukaan keuhkovaltimon pienten tai suurten haarojen tukkeutumiseen.
Lisäksi trombusin sijainnista riippuen vaurion sivut erotetaan:

  • oikeassa;
  • vasemmalle;
  • molemmin puolin.

Klinikan ominaisuuksista (oireet) riippuen keuhkojen tromboembolia jakautuu kolmeen tyyppiin:
I. Infarktikeuhkokuume - on keuhkovaltimon pienten haarojen tromboembolia. Ilmentyy hengenahdistuksesta, jota pahentaa pystyssä, hemoptysis, korkea syke ja rintakipu.
II. Akuutti cor pulmonale - on keuhkovaltimon suurten haarojen tromboembolia. Ilmentyvät hengenahdistuksella, matalalla verenpaineella, kardiogeenisella sokilla, angina pectorisilla.
III. Motivoimaton hengenahdistus on toistuva pienten oksien PE. Ilmentyy hengenahdistuksena, kroonisen keuhkosairauden oireina.

Keuhkoembolian vakavuus

PE: n vakavuusAngiografinen indeksi, pisteetPerfuusion puute,%
Minä - kevytalle 16alle 29
II - keskitaso17-2130-44
III - raskas22-2645-59
IV - erittäin vakavayli 27yli 60

Keuhkoembolian vakavuus riippuu myös normaalin verenkierron häiriöiden määrästä (hemodynamiikka).
Seuraavia käytetään verenkierron häiriöiden vakavuutta osoittavina indikaattoreina:
  • oikean kammion paine;
  • keuhkovaltimon paine.

Keuhkojen tromboembolian heikentyneen verenkierron aste
valtimoissa

Heikentyneen verenkierron aste riippuen sydämen ja keuhkojen rungon kammiopaineen arvoista on esitetty taulukossa.

Paine oikealla
kammio, mm Hg.
Rikkomisen aste
verenkierto (hemodynamiikka)
Paine sisään
aortta, mm Hg.
Keuhkopaine
tynnyri, mm Hg.
SystolinenDiastolinen loppu
Ei rikkomuksia,
tai pieni
Yli 100Alle 25Alle 40Alle 10
Kohtuulliset rikkomuksetyli 10025-3440-5910-14
Erittäin voimakasAlle 100Yli 34Yli 60Yli 15

Eri tyyppisten keuhkoembolian oireet

Keuhkoembolian diagnosoimiseksi ajoissa on tarpeen ymmärtää selvästi taudin oireet ja olla varovainen tämän patologian kehittymisestä. Keuhkoembolian kliininen kuva on hyvin monipuolinen, koska se määräytyy taudin vakavuuden, peruuttamattomien muutosten kehittymisen nopeuden keuhkoissa sekä tämän taudin kehittymiseen johtaneiden perussairauden merkkien perusteella..

Keuhkoembolian kaikille muunnoksille yhteiset merkit (pakollinen):

  • hengenahdistus, joka kehittyy yhtäkkiä tuntemattomasta syystä;
  • sydämenlyöntien määrän kasvu yli 100 minuutissa;
  • ihon kalpeus harmaalla sävyllä;
  • kipu, joka on lokalisoitu rinnan eri osiin;
  • suoliston liikkuvuuden rikkominen;
  • vatsakalvon ärsytys (kireä vatsan seinä, kipu vatsan tuntemisen yhteydessä);
  • kaulan ja aurinkoputken suonien terävä veritäyttö pullistumalla, aortan syke;
  • sydämen sivuääni;
  • vakavasti alhainen verenpaine.

Nämä merkit löytyvät aina keuhkoembolian yhteydessä, mutta mikään niistä ei ole spesifinen.

Seuraavat oireet (valinnainen) voivat kehittyä:

  • hemoptysis;
  • kuume;
  • rintakipu;
  • neste rintaontelossa;
  • pyörtyminen;
  • oksentelu;
  • kooma;
  • kohtaustoiminta.

Keuhkoembolian oireiden ominaisuudet

Tarkastellaan näiden oireiden ominaisuuksia (pakollisia ja valinnaisia) tarkemmin. Hengenahdistus kehittyy yhtäkkiä, ilman alustavia merkkejä, eikä hälyttävän oireen ilmaantumiselle ole mitään selvää syytä. Hengenahdistusta esiintyy inspiraation yhteydessä, se kuulostaa hiljaiselta, kohisevalla sävyllä ja on jatkuvasti läsnä. Hengenahdistuksen lisäksi keuhkoemboliaan liittyy jatkuvasti sykkeen nousu 100 lyönnistä minuutissa ja enemmän. Verenpaine laskee voimakkaasti, ja vähennysaste on kääntäen verrannollinen taudin vakavuuteen. Toisin sanoen mitä matalampi valtimopaine on, sitä massiivisemmat ovat keuhkoembolian aiheuttamat patologiset muutokset.

Kipu tunneille on ominaista merkittävä polymorfismi, ja ne riippuvat tromboembolian vakavuudesta, sairastuneiden astioiden tilavuudesta ja kehon yleisten patologisten häiriöiden asteesta. Esimerkiksi keuhkovaltimon rungon tukkeutuminen PE: llä johtaa rintalastan takana olevan kivun kehittymiseen, jotka ovat luonteeltaan akuutteja. Tällainen kipu-oireyhtymän ilmentymä määräytyy tukkeutuneen astian seinämän hermojen puristamisen avulla. Toinen keuhkoveritulpan kivun muunnos on samanlainen kuin angina pectoris, kun sydämen alueelle kehittyy puristavaa, diffuusiota kipua, joka voi säteillä käsivarteen, lapaan jne. Kehittyessä PE-komplikaatio keuhkoinfarktin muodossa, kipu lokalisoituu koko rintaan ja voimistuu liikkeellä (aivastelu, yskä, syvä hengitys). Harvemmin tromboembolinen kipu lokalisoituu oikealle kylkiluiden alle, maksaan.

Verenkierron puute, joka kehittyy tromboembolian kanssa, voi aiheuttaa sietämättömän hikka, suoliston paresis, vatsan etuseinän jännityksen sekä systeemisen verenkierron suurten pinnallisten suonien (niska, jalat jne.) Pullistumisen. Iho saa vaalean värin ja harmaan tai tuhkan sävy voi kehittyä, siniset huulet liittyvät harvemmin (pääasiassa massiivisella keuhkoembolialla).

Joissakin tapauksissa voit kuunnella sydämen sivuääniä systolissa sekä havaita laukkaavan rytmihäiriön. Keuhkoinfarktin kehittymisen myötä PE-taudin komplikaationa hemoptyysiä voi esiintyä noin 1/3 - 1/2 potilaalla yhdistettynä terävään rintakipuun ja korkeaan kuumeeseen. Lämpötila kestää useista päivistä puolitoiseen viikkoon.

Keuhkovaltimon vakavaan tromboemboliaan (massiivinen) liittyy aivoverenkierron häiriöitä, joihin liittyy keskushermoston oireita - pyörtyminen, huimaus, kouristukset, hikka tai kooma.

Joissakin tapauksissa akuutin munuaisten vajaatoiminnan oireita lisätään keuhkoembolian aiheuttamiin häiriöihin..

Edellä kuvatut oireet eivät ole spesifisiä keuhkoembolialle, joten oikean diagnoosin tekemiseksi on tärkeää kerätä koko sairaushistoria kiinnittäen erityistä huomiota verisuonitromboosiin johtaviin patologioihin. Keuhkovaltimon tromboemboliaan liittyy kuitenkin välttämättä hengenahdistuksen, lisääntyneen sykkeen (takykardian), lisääntyneen hengitysnopeuden ja rintakivun kehittyminen. Jos nämä neljä oireita puuttuvat, henkilöllä ei ole keuhkoemboliaa. Kaikkia muita oireita on tarkasteltava yhdessä ottaen huomioon syvä laskimotromboosi tai aiempi sydänkohtaus, jonka pitäisi asettaa lääkäri ja potilaan lähisukulaiset valppaaseen tilaan suuresta keuhkoembolian kehittymisen riskistä..

Keuhkoembolian komplikaatiot

Keuhkoembolian tärkeimmät komplikaatiot ovat seuraavat:

  • keuhkoinfarkti;
  • paradoksaalinen suurten ympyräalusten embolia;
  • krooninen paineen nousu keuhkojen astioissa.

On muistettava, että oikea-aikainen ja riittävä hoito minimoi komplikaatioiden riskin..

Keuhkoembolia aiheuttaa vakavia patologisia muutoksia, jotka johtavat vammaisuuteen ja vakaviin häiriöihin elinten ja järjestelmien toiminnassa.

Tärkeimmät keuhkoembolian seurauksena kehittyvät patologiat:

  • keuhkoinfarkti;
  • keuhkopussintulehdus;
  • keuhkokuume;
  • keuhkojen paise;
  • empyema;
  • pneumotorax;
  • akuutti munuaisten vajaatoiminta.

PE: n kehittymisen seurauksena suurten keuhkojen (segmentaalisten ja lobarien) tukkeutuminen johtaa usein keuhkoinfarktiin. Keskimäärin keuhkoinfarkti kehittyy 2-3 päivän kuluessa siitä hetkestä, kun verisuoni on tukossa.

Keuhkoinfarkti vaikeuttaa PE: tä, kun useat tekijät yhdistyvät:

  • aluksen tukkeutuminen trombusilla;
  • keuhkoalueen verenkierron väheneminen johtuen keuhkoputken veren vähenemisestä;
  • ilmavirran normaalin kulun rikkominen keuhkoputkien läpi;
  • kardiovaskulaarisen patologian esiintyminen (sydämen vajaatoiminta, mitraalinen ahtauma);
  • kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) esiintyminen.

Tämän keuhkojen tromboembolian komplikaation tyypilliset oireet ovat seuraavat:
  • akuutti rintakipu;
  • hemoptysis;
  • hengenahdistus;
  • lisääntynyt syke;
  • rapea ääni hengitettäessä (krepitus);
  • märkä märkä keuhkoalueen yli;
  • kuume.

Kipu ja krepitus kehittyvät nesteen hikoilun seurauksena keuhkoista, ja nämä ilmiöt korostuvat liikkeitä tehtäessä (yskä, syvä sisäänhengitys tai uloshengitys). Neste liukenee vähitellen, kun taas kipu ja krepitus vähenevät. Eri tilanne voi kuitenkin kehittyä: nesteen pitkäaikainen esiintyminen rintaontelossa johtaa kalvon tulehdukseen ja sitten akuutti vatsakipu liittyy.

Pleuriitti (keuhkopussin tulehdus) on keuhkoinfarktin komplikaatio, joka johtuu patologisen nesteen hikoilusta elimen kärsivältä alueelta. Hikoilevan nesteen määrä on yleensä pieni, mutta riittävä ottamaan pleura mukaan tulehdusprosessiin.

Infarktialueella olevassa keuhkossa kärsivä kudos hajoaa muodostamalla paise (paise), joka kehittyy suureksi onteloksi (onteloksi) tai pleura-empyemaksi. Tällainen paise voi avautua, ja sen sisältö, joka koostuu kudoksen hajoamistuotteista, tulee keuhkopussin onteloon tai keuhkoputken onteloon, jonka kautta se poistetaan ulkopuolelle. Jos keuhkoemboliaa edeltää krooninen keuhkoputkien tai keuhkojen infektio, sydänkohtauksen aiheuttama vaurioalue on suurempi.

Pneumothorax, pleura-empyema tai paise ovat harvinaisia ​​PE: n aiheuttaman keuhkoinfarktin jälkeen.

Keuhkoembolian patogeneesi

Koko prosessisarja, joka tapahtuu, kun verisuoni tukkeutuu trombusilla, niiden kehityksen suuntaa sekä mahdollisia tuloksia, komplikaatiot mukaan lukien, kutsutaan patogeneesiksi. Tarkastellaan tarkemmin keuhkoembolian patogeneesiä.

Keuhkojen verisuonten tukkeutuminen johtaa erilaisten hengityselinten häiriöiden ja verenkierron patologioiden kehittymiseen. Veren saanti keuhkoalueelle loppuu aluksen tukkeutumisen vuoksi. Veritulpan tukkeutumisen seurauksena veri ei voi kulkea verisuonen tämän osan yli. Siksi kaikki keuhkot, jotka jäävät ilman verenkiertoa, muodostavat niin sanotun "kuolleen tilan". Keuhkojen "kuolleen tilan" koko alue romahtaa, ja vastaavien keuhkoputkien ontelo kapenee suuresti. Pakotettua toimintahäiriötä ja hengityselinten normaalin ravitsemuksen rikkomista pahentaa erityisen aineen - pinta-aktiivisen aineen - synteesin väheneminen, joka pitää keuhkojen alveolit ​​romahtumattomassa tilassa. Ilmanvaihdon, ravitsemuksen ja pienen määrän pinta-aktiivisen aineen rikkominen - kaikki nämä tekijät ovat avain keuhkojen atelektaasin kehittymiseen, joka voi muodostua täysin 1-2 päivän kuluessa keuhkoemboliasta.

Keuhkovaltimon tukkeutuminen vähentää merkittävästi myös normaalien, aktiivisesti toimivien verisuonten aluetta. Lisäksi pienet verihyytymät tukkivat pienet verisuonet ja suuret - suuret keuhkovaltimon oksat. Tämä ilmiö johtaa työpaineen nousuun pienessä ympyrässä samoin kuin sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen cor pulmonale -tyypissä.

Usein refleksin ja neurohumoraalisen säätelymekanismin vaikutukset lisätään verisuonten tukkeutumisen suoriin seurauksiin. Koko tekijäjoukko johtaa yhdessä vakavien sydän- ja verisuonitautien kehittymiseen, jotka eivät vastaa vaurioituneiden verisuonten määrää. Nämä itsesääntelyn refleksi- ja humoraalimekanismit sisältävät ensinnäkin terävän verisuonten supistumisen biologisesti aktiivisten aineiden (serotoniinin, tromboksaanin, histamiinin) vaikutuksesta..

Trombin muodostuminen jalkojen laskimoissa kehittyy kolmen päätekijän läsnäolon perusteella, yhdistettynä "Virchow's triad" -nimiseen kompleksiin..

"Virchow's Triad" sisältää:

  • osa astian vaurioituneesta sisäseinästä;
  • veren virtauksen nopeuden väheneminen laskimoissa;
  • lisääntynyt veren hyytymisoireyhtymä.

Nämä komponentit johtavat veritulppien liialliseen muodostumiseen, mikä voi johtaa keuhkoemboliaan. Suurimman vaaran aiheuttavat verihyytymät, jotka ovat huonosti kiinnittyneet verisuonten seinämään eli kelluviin.

Riittävän "tuoreet" veritulpat keuhkojen verisuonissa voidaan liuottaa ja pienellä vaivalla. Tällainen trombin liukeneminen (hajoaminen) alkaa pääsääntöisesti siitä hetkestä lähtien, kun se kiinnittyy astiaan, jossa jälkimmäinen tukkeutuu, ja tämä prosessi tapahtuu puolitoista kahteen viikkoon. Kun veritulppa liukenee ja normaali verenkierto keuhkoalueelle palautuu, elin palautuu. Toisin sanoen täydellinen toipuminen on mahdollista palauttamalla hengityselinten toiminnot lykätyn keuhkoembolian jälkeen.

Toistuva keuhkoembolia - keuhkovaltimon pienten haarojen tukkeutuminen.

Valitettavasti keuhkoembolia voi uusiutua useita kertoja elinaikanaan. Tällaisia ​​tämän patologisen tilan toistuvia jaksoja kutsutaan toistuvaksi keuhkoemboliaksi. 10-30% potilaista, jotka ovat jo kärsineet tästä patologiasta, ovat alttiita toistuvalle keuhkoembolialle. Yleensä yhdellä henkilöllä voi olla erilainen määrä PE-jaksoja, jotka vaihtelevat välillä 2-20. Suuri määrä PE-jaksoja edustaa yleensä keuhkovaltimon pienten haarojen tukkeutuminen. Siten keuhkoembolian toistuva muoto on morfologisesti keuhkovaltimon pienten haarojen tukos. Tällaiset useiden pienten verisuonten tukkeutumisen jaksot johtavat yleensä keuhkovaltimon suurten haarojen embolisaatioon, joka muodostaa massiivisen PE.

Toistuvan PE: n kehittymistä edistävät sydän- ja verisuonijärjestelmän ja hengityselinten kroonisten sairauksien esiintyminen sekä onkologiset patologiat ja kirurgiset toimenpiteet vatsan elimissä. Toistuvalla keuhkoembolialla ei yleensä ole selkeitä kliinisiä oireita, mikä aiheuttaa sen kulun. Siksi tämä tila diagnosoidaan harvoin oikein, koska useimmissa tapauksissa ilmaisemattomat merkit ovat väärässä muiden sairauksien oireista. Siksi toistuvaa keuhkoemboliaa on vaikea diagnosoida..

Useimmiten toistuva keuhkoembolia on naamioitu useiksi muiksi sairauksiksi. Yleensä tämä patologia ilmaistaan ​​seuraavissa olosuhteissa:

  • toistuva keuhkokuume, joka johtuu tuntemattomasta syystä;
  • keuhkopussintulehdus, joka kestää useita päiviä;
  • pyörtyminen;
  • kardiovaskulaarinen romahdus;
  • astmakohtaukset;
  • lisääntynyt syke;
  • vaivaava hengitys;
  • kuume, jota ei poisteta antibakteerisilla lääkkeillä;
  • sydämen vajaatoiminta ilman kroonista sydän- tai keuhkosairautta.

Toistuva keuhkoembolia johtaa seuraaviin komplikaatioihin:
  • pneumoskleroosi (keuhkokudoksen korvaaminen sidekudoksella);
  • keuhkojen emfyseema;
  • lisääntynyt paine keuhkoverenkierrossa (pulmonaalihypertensio);
  • sydämen vajaatoiminta.

Toistuva keuhkoembolia on vaarallinen, koska seuraava jakso voi ohittaa äkillisen kuoleman.

Keuhkoembolian diagnoosi

Keuhkoembolian diagnosointi on melko vaikeaa. Tämän sairauden epäilemiseksi on pidettävä mielessä sen kehittymisen mahdollisuus. Siksi sinun tulisi aina kiinnittää huomiota riskitekijöihin, jotka altistavat PE: n kehittymiselle. Potilaan yksityiskohtainen kuulustelu on elintärkeä välttämättömyys, koska sydänkohtausten, leikkausten tai tromboosin esiintymisen osoittaminen auttaa määrittämään oikein PE: n syyn ja alueen, jolta trombi tuotiin, mikä tukkii keuhkoaluksen.
Kaikki muut tutkimukset, jotka suoritetaan PE: n havaitsemiseksi tai poissulkemiseksi, on jaettu kahteen luokkaan:

  • pakolliset, jotka määrätään kaikille potilaille, joilla oletettu PE-diagnoosi sen vahvistamiseksi (EKG, röntgenkuva, kaikukardiografia, keuhkojen scintigrafia, jalkojen laskimoiden ultraääni);
  • tarvittaessa, jotka suoritetaan tarvittaessa (angiopulmonografia, ileocavagraphy, paine kammioissa, eteisissä ja keuhkovaltimossa).

Harkitse eri diagnoosimenetelmien arvoa ja tietosisältöä keuhkoembolian havaitsemiseksi.

Laboratorioindikaattoreista, joissa on PE, seuraavien arvot muuttuvat:

  • bilirubiinipitoisuuden kasvu;
  • leukosyyttien kokonaismäärän kasvu (leukosytoosi);
  • punasolujen sedimentaation nopeuden (ESR) kasvu;
  • fibrinogeenin hajoamistuotteiden pitoisuuden nousu veriplasmassa (pääasiassa D-dimeerit).

Tromboembolian diagnosoinnissa on tarpeen ottaa huomioon erilaisten röntgensäteilyoireiden kehitys, jotka heijastavat tietyn tason verisuonivaurioita. Joidenkin radiologisten oireiden taajuus riippuen keuhkovaskulaarisen tukkeutumisen eri tasoista PE: ssä on esitetty taulukossa.

Röntgen-oireyhtymätVerihyytymän sijainti
Runko, keuhkojen päähaarat
valtimoissa
Lobaari, segmenttihaarat
keuhkovaltimo
Westermark-oire,%5.21.9
Korkea kupoli
kalvo,%
16.714.5
Keuhkosydän,%15.61.9
Laajentuneet keuhkojen juuret,%16.63.8
Neste rintaontelossa,%8.114.6
Atelektaasipisteet,%3.17.6

Siten röntgensäteilymuutokset ovat melko harvinaisia, eivätkä ne ole tiukasti spesifisiä, ts. Ominaisia ​​PE: lle. Siksi röntgenkuva PE-diagnoosissa ei salli oikeaa diagnoosia, mutta se voi auttaa erottamaan taudin muista patologioista, joilla on samat oireet (esimerkiksi lobar-keuhkokuume, pneumothorax, pleuriitti, perikardiitti, aortan aneurysma).

Informatiivinen menetelmä keuhkoembolian diagnosoimiseksi on elektrokardiogrammi, ja siinä tehdyt muutokset heijastavat taudin vakavuutta. Spesifisen EKG-kuvion yhdistelmä taudin historiaan antaa mahdollisuuden diagnosoida PE suurella tarkkuudella.

Ekokardiografia auttaa määrittämään sydämen tarkan sijainnin, PE: n aiheuttaneen trombon muodon, koon ja tilavuuden..

Perfuusion keuhkoskintigrafian menetelmä paljastaa suuren joukon diagnostisia kriteerejä, joten tätä tutkimusta voidaan käyttää seulontatestinä PE: n havaitsemiseksi. Scintigrafian avulla voit saada "kuvan" keuhkojen verisuonista, joilla on selvästi rajatut verenkiertohäiriöt, mutta valtimon tukoksen tarkkaa sijaintia ei voida määrittää. Valitettavasti skintigrafialla on suhteellisen korkea diagnostinen arvo vain vahvistamaan keuhkovaltimon suurten haarojen tukkeutumisen aiheuttama PE. PE, joka liittyy keuhkovaltimon pienten haarojen tukkeutumiseen, jota skintigrafia ei havaitse.

PE diagnosoimiseksi suuremmalla tarkkuudella on tarpeen verrata useiden tutkimusmenetelmien tietoja, esimerkiksi skintigrafian ja röntgenkuvien tuloksia, ja ottaa huomioon myös anamneettiset tiedot, jotka osoittavat tromboottisten sairauksien esiintymisen tai puuttumisen.

Luotettavin, spesifisin ja herkin menetelmä keuhkoembolian diagnosointiin on angiografia. Visuaalisesti angiogrammissa paljastuu tyhjä astia, joka ilmaistaan ​​terävänä katkona valtimon kulkussa.

Keuhkoembolian kiireellinen hoito

Jos keuhkoembolia havaitaan, on annettava kiireellistä apua, joka koostuu elvytystoimenpiteistä.

Kiireellisten avustustoimenpiteiden kompleksi sisältää seuraavat toimenpiteet:

  • vuodelepo;
  • katetrin asettaminen keskuslaskimoon, jonka kautta lääkkeitä annetaan ja laskimopaine mitataan
  • hepariinin lisääminen enintään 10000 IU laskimoon;
  • happinaamio tai hapen syöttö katetrin kautta nenässä;
  • jatkuva dopamiinin, reopolyglusiinin ja antibioottien injektio laskimoon tarvittaessa.

Elvytystoimenpiteillä pyritään palauttamaan keuhkojen verenkierto, estämään sepsiksen kehittyminen ja kroonisen keuhkoverenpainetaudin muodostuminen..

Keuhkoembolian hoito

PE: n trombolyyttinen hoito
Sen jälkeen kun ensiapu on annettu keuhkoemboliapotilaalle, on tarpeen jatkaa hoitoa, jolla pyritään tromboosin täydelliseen resorptioon ja uusiutumisen estämiseen. Tätä tarkoitusta varten käytetään kirurgista tai trombolyyttistä hoitoa, joka perustuu seuraavien lääkkeiden käyttöön:

  • hepariini;
  • Fraxipariini;
  • streptokinaasi;
  • urokinaasi;
  • kudoksen plasminogeeniaktivaattori.

Kaikki yllä mainitut lääkkeet pystyvät liuottamaan veritulpat ja estämään uusien muodostumisen. Tässä tapauksessa hepariinia annetaan laskimoon 7-10 päivän ajan veren hyytymisparametreja (APTT) tarkkailemalla. Aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) tulisi vaihdella 37 - 70 sekunnissa hepariiniruiskeilla. Ennen hepariinin peruuttamista (3-7 päivää) he alkavat ottaa varfariinia (kardiomagnyyli, trombostoppi, tromboasi jne.) Tabletteina, tarkkailemalla veren hyytymisparametreja, kuten protrombiiniaikaa (PT) tai kansainvälistä normalisoitua suhdetta (INR). Varfariinin käyttöä jatketaan yhden vuoden ajan PE-jakson jälkeen varmistaen, että INR on 2-3 ja PT on 40-70%.

Streptokinaasia ja urokinaasia injektoidaan laskimoon koko päivän ajan, keskimäärin kerran kuukaudessa. Kudosplasminogeeniaktivaattori annetaan myös suonensisäisesti, yksittäinen annos annetaan useita tunteja.

Trombolyyttistä hoitoa ei tule suorittaa leikkauksen jälkeen eikä verenvuodon kanssa mahdollisesti vaarallisten sairauksien (esim. Mahahaava) läsnä ollessa. Yleensä on muistettava, että trombolyyttiset lääkkeet lisäävät verenvuodon riskiä..

Keuhkoembolian kirurginen hoito
PE: n kirurginen hoito suoritetaan, kun yli puolet keuhkoista kärsii. Hoito on seuraava: erityisellä tekniikalla trombi poistetaan aluksesta esteen poistamiseksi verenkierrosta. Monimutkainen kirurginen toimenpide on osoitettu vain, kun keuhkovaltimon suuret oksat tai runko ovat tukossa, koska verenkierto on palautettava melkein koko keuhkojen alueelle.

Keuhkoembolian ehkäisy

Koska PE: llä on taipumus toistuvaan kurssiin, on erittäin tärkeää toteuttaa erityisiä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, jotka auttavat estämään valtavan ja vakavan patologian uusiutumisen.

PE-ennaltaehkäisy suoritetaan ihmisillä, joilla on suuri riski sairastua patologiaan.

On suositeltavaa suorittaa PE-taudin ehkäisy seuraaville ihmisryhmille:

  • yli 40 vuotta vanha;
  • kärsinyt sydänkohtauksesta tai aivohalvauksesta;
  • ylipainoinen;
  • vatsan, pienen lantion, jalkojen ja rinnan elimet;
  • jalkojen syvä laskimotromboosi tai PE-episodi aiemmin.

Ehkäisevät toimenpiteet sisältävät seuraavat tarvittavat toimet:
  • Jalkojen laskimoiden ultraääni;
  • tiukka jalkojen sidonta;
  • säären laskimoiden puristaminen erityisillä hihansuilla;
  • säännöllinen hepariinin injektio ihon alle, fraksipariini tai reopolyglusiini laskimoon;
  • jalkojen suurten suonien ligaatio;
  • erityisten cava-suodattimien istuttaminen eri muunnelmilla (esimerkiksi Mobin-Uddin, Greenfield, "Gunther's tulip", "tiimalasi" jne.).

Kavasuodatin on vaikea asentaa, mutta oikea asennus estää luotettavasti PE: n kehittymisen. Väärin asetettu cava-suodatin lisää verihyytymien ja myöhemmän PE-kehityksen riskiä. Siksi cava-suodattimen asennuksen saa suorittaa vain pätevä asiantuntija hyvin varustetussa hoitolaitoksessa..

Siten keuhkoembolia on erittäin vakava patologinen tila, joka voi johtaa kuolemaan tai vammaisuuteen. Taudin vakavuuden vuoksi on tarpeen, jos on pienintäkään epäilystä PE: stä, käännyttävä lääkärin puoleen tai kutsua ambulanssi vakavassa tilassa. Jos PE-jaksoa on lykätty tai on olemassa riskitekijöitä, valppautta tähän patologiaan tulisi maksimoida. Pidä aina mielessä, että tauteja on helpompi estää kuin parantaa, joten älä unohda ehkäiseviä toimenpiteitä.

Kirjoittaja: Nasedkina A.K. Biolääketieteellisen tutkimuksen asiantuntija.

Kaikki käsien laskimoiden ja valtimoiden ultraäänidiagnostiikasta

Wessel Douai F - käyttöohjeet