Rivaroksabaani

Tromboosiongelma on viime aikoina tullut entistä kiireellisemmäksi. Tämä johtuu siitä, että samanlaisen ongelman kohteena olevien potilaiden ikä kasvaa tasaisesti. Tablettilääkkeiden avulla voit poistaa ongelman ilman leikkausta.

Farmakologinen vaikutus

Rivaroksabaani on lääke, jolla on suora antikoagulanttivaikutus. Aktiivinen ainesosa johtaa verihiutaleiden toiminnallisen aktiivisuuden tukahduttamiseen. Tämä vaikutus saavutetaan johtuen tietyn tekijän aktivoitumisesta vaikuttamalla sisäiseen ja ulkoiseen tenaseen.

Stuart-Prower-tekijä lisää välillisesti sellaisten aineiden aktiivisuutta kuin ei-entsymaattinen kofaktori Va ja kalsium. Samanlainen välitteinen mekanismi aiheuttaa protrombinaasispesifisen kompleksin muodostumisen verihiutaleiden alueella..

Protrombiini muuttuu trombiiniksi, joka puolestaan ​​estää sen muodostumisen ja edistää hyytymien resorptiota.

Vaikutus on kumulatiivinen, joten säännöllinen hoito on tärkeää.

Alla on taulukko lääkkeen kustannuksista

Taulukko Ksarelto-lääkkeen nykyisistä hinnoista online-apteekeissa. Viimeisin tietopäivitys oli 11.7.20120 00.05.

ApteekkiNimiHinta
Apteekki-valintaikkunaKsarelto (tab.p.pl / ob.2,5mg nro 56)3463,00OSTAA
ZdravCityXarelto-tabletit s.p. 15mg 14 kpl.1509,00OSTAA
Eurofarmxarelto 10 mg 30 tablettia3858,00OSTAA

Farmakokinetiikka

Rivaroksabaania otetaan vain sisälle. Ruoan saanti ja muut tekijät eivät vaikuta imeytymiseen. Biologisen hyötyosuuden prosenttiosuus riippuu imeytymisvyöhykkeen sijainnista; kokonaisen tabletin ottaminen suoliston imeytymisen kanssa lisää biologisen hyötyosuuden prosenttiosuutta.

Rivaroksabaanin imeytymisen jälkeen vaikuttava aine pääsee verenkiertoon. Se sitoo aktiivisen aineosan albumiinilla, ne kuljettavat komponentin koko kehossa.

Metabolia tapahtuu maksasoluissa. Passiiviset metaboliitit erittyvät sapen tai virtsan kautta.

Farmakokinetiikan muutoksia voidaan havaita vanhuudessa tai munuaisten ja maksan patologisten olosuhteiden taustalla. Lääkeaineenvaihdunnan ominaisuuksien perusteella rivaroksabaaniannosta on muutettava.

Käyttöohjeet

Rivaroksabaanin käytön tärkeimpiä käyttöaiheita ovat:

  • Leikkauksen jälkeinen aika laajan traumaattisen toimenpiteen jälkeen, johon liittyi pitkäaikainen immobilisointi. Se estää laskimotromboembolian.
  • Syvä laskimotromboosi.
  • Keuhkoveritulppa.
  • Profylaktinen vastaanotto aivohalvausten tai sydänkohtausten estämiseksi eteisvärinän taustalla.
  • Asiantuntijan harkinnan mukaan käyttöaiheita voidaan laajentaa..

Vasta-aiheet

Lääkettä Rivaroxabania ei tule käyttää, kun:

  • Allergisen reaktion esiintyminen mihin tahansa koostumukseen sisältyvään komponenttiin.
  • Raskaus ja imetys.
  • Alle 18-vuotiaat.
  • Kliinisesti merkittävän verenvuodon esiintyminen.
  • Mahahaavan historia, traumaattiset vaikutukset selkäytimeen ja aivoihin, hemorraginen aivohalvaus.
  • Aneurysmat aivoissa tai verisuonten patologiat missä tahansa aivojen osassa.
  • Pahanlaatuiset prosessit, joissa kasvain kasvaa lähellä suuria astioita, kudosten hajoaminen, johon voi liittyä vakavan verenvuodon kehittyminen.
  • Rivaroksabaanin yhdistelmä samanaikaisesti muiden antikoagulanttiryhmän lääkkeiden kanssa.
  • Maksan vajaatoiminta ja sen aiheuttamat koagulopatiat.
  • Munuaispatologia, jonka toiminta on riittämätöntä.

Erityistä varovaisuutta on noudatettava käytettäessä taustaa vasten:

  • Munuaisten vajaatoiminta.
  • Potilaalla on verisairaus, jonka veren hyytyminen on vähentynyt.

Raskaus ja imetys

Lääke on ehdottomasti vasta-aiheinen, jos naisella on raskaus millä tahansa raskausjaksolla sekä imetyksen aikana. Soveltaminen on mahdollista vain tapauksissa, joissa hyödyntämisen edut ylittävät mahdolliset riskit.

Annostus ja käyttötapa

Sitä käytetään vain sisäisesti. Vastaanotto suoritetaan kerran. Pilleri on suositeltavaa niellä kokonaisena, mutta jos potilaalla on vakava tila, johon liittyy nielemisvaikeuksia, pillerin saa jauhaa, sekoittaa neutraaliin nesteeseen ja viedä siihen mahalaukun läpi. Vaatii ruoan saannin levityksen jälkeen.

Rivaroksabaanin vakioannos on 10 mg.

  • Aivohalvaus, systeeminen tromboembolia ja eteisvärinä edellyttävät 20 mg: n rivaroksabaaniannoksen käyttöä. Yksi käyttö päivässä riittää.Jos yllä olevat patologiat liittyvät munuaisten vajaatoiminnan esiintymiseen, lääkkeen annos pienennetään 15 mg: aan. Jos pitkäaikainen hoito on tarpeen, annosta voidaan säätää tarkkailemalla munuaisten toimintaa säännöllisesti..
  • Tapauksissa, joissa lääkkeen annos jäi väliin, lääke tulisi ottaa välittömästi. Annosta ei tarvitse lisätä. Seuraava lääkitys otetaan samanaikaisesti.
  • Tromboembolian tai syvän tromboosin hoitamiseksi tai ehkäisemiseksi sitä käytetään 15 mg: n annoksena, jota käytetään kahdesti 21 päivän ajan. Sen jälkeen annosta pienennetään ja se on yhtä suuri kuin 20 mg rivaroksabaania.
  • Suurin päivittäinen annos ensimmäisen 21 päivän aikana on 30 mg, myöhemmin suurin päivittäinen annos on käyttöohjeiden mukaan 20 mg. Hoidon kesto on keskimäärin 3 kuukautta, korjaus on mahdollista potilaan vakavuudesta tai patologiasta riippuen.
  • Munuaisten vajaatoiminta edellyttää elinten toiminnan seurantaa käytön aikana. Hoidon aikana on sallittua vaihtaa antikoagulantti vaaditun annoksen mukaisesti. Lääkkeiden valinnan saa tehdä vain hoitava lääkäri.

Yliannostus

Yliannostuksen kehittyminen on mahdollista, kun sallitut annokset ylitetään yli 600 mg päivässä. Yliannostustapauksessa voi kehittyä verenvuotoa. Kliinisesti on dokumentoitu, että sivuvaikutusten riski on minimaalinen käytettäessä Rivaroxabania..

Patologisten reaktioiden kehittymisen estämiseksi lisätään enterosorbentteja, kuten aktiivihiiltä. Spesifistä vastalääkettä ei ole.

Hoidon aiheuttaman verenvuodon kehittyessä tarvitaan erityishoitoa. Menetelmän ja lääkkeiden valinta riippuu verenvuodon sijainnista ja vakavuudesta.

Lääkehoitoa, leikkausta, puristusta ja muita menetelmiä voidaan käyttää. Jos yllä olevista hoitomenetelmistä ei ole vaikutusta, käytetään spesifisiä antikoagulantteja.


Alhaisesta yliannostus- tai sivuvaikutusten riskistä huolimatta hoito on suoritettava asiantuntijan tarkassa valvonnassa.

Analogit ja hinnat

Rivaroxabaanin korvikkeita ovat:

Huumeiden analogien vertailutaulukko kustannusten mukaan. Viimeisin tietopäivitys oli
11.7.2020 00:05.

ClexaneLöydetty 4 apteekistaalkaen: 689.00rub. -: 2702,00 ruplaa.
ApteekkiNimiHinta
Eurofarmsiklaani-injektioneste, liuos 60 mg / 0,6 ml 2 ruiskua689,00OSTAA
Apteekki MedicNeopariini, Clexanen analogi, 4000 IU / 0,4 ml nro 102040.00OSTAA
ZdravCityKlexane-liuos sisään. 4 tuhatta. anti-Ha ME / 0,4 ml 10 kpl.2456,00OSTAA
Apteekki-valintaikkunaKlexane-ruisku 40 mg / 0,4 ml nro 102702,00OSTAA
TiklidLöydetty 1 apteekistaalkaen: 1360.00rub. ennen: hiero.
ApteekkiNimiHinta
Apteekki MedicTiklid (Tiklopidiini) -välilehti. 250 mg nro 301360,00OSTAA
SincumarLöydetty 1 apteekistaalkaen: 3800.00rub. ennen: hiero.
ApteekkiNimiHinta
Apteekki MedicSyncumar (Syncumar, Sintrom) tabletit 1mg nro 903800,00OSTAA

Apteekkien jakelun ehdot

Rivaroksabaania, jonka hinta on välillä 1000-1500 ruplaa, voi ostaa apteekkiverkostosta vain lääkärin määräyksellä. Saksa on huumeiden alkuperämaa.

Rivaroksabaani

Lue tämä lääketieteellinen artikkeli lääkkeestä Rivaroxaban. Käyttöohjeissa selitetään, missä tapauksissa voit ottaa 2,5 mg, 10 mg, 15 mg ja 20 mg tabletteja, joista lääke auttaa, mitkä ovat käyttöaiheet, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset. Huomautuksessa esitetään lääkkeen vapautumisen muoto ja sen koostumus.

Artikkelissa lääkärit ja kuluttajat voivat jättää vain todellisia arvosteluja Rivaroxabanista, josta on mahdollista selvittää, auttoiko lääke tromboosin ja embolian hoidossa, aivohalvauksen ja sydänkohtauksen ehkäisyssä aikuisille ja lapsille, joille se on myös määrätty. Ohjeissa luetellaan Rivaroxaban-analogit, lääkkeiden hinnat apteekeissa sekä sen käyttö raskauden aikana.

Rivaroxaban-tablettien käyttöohjeet kuuluvat oraalisten antikoagulanttien, suorien X-tekijä-estäjien ryhmään.

  1. Vapauta muoto ja koostumus
  2. farmaseuttinen vaikutus
  3. Käyttöaiheet
  4. Käyttöohjeet
  5. Vasta-aiheet
  6. Sivuvaikutukset
  7. Yliannostus
  8. Lapset, raskauden ja imetyksen aikana
  9. erityisohjeet
  10. Huumeiden vuorovaikutus
  11. Antibioottien kanssa
  12. Lääkkeen Rivaroxoban analogit
  13. Lomaolosuhteet ja hinta

Vapauta muoto ja koostumus

Lääkeyhtiö Bayer valmistaa lääkettä tablettimuodossa, jossa on vaikuttavaa ainetta 2,5 mg, 10 mg, 15 mg ja 20 mg. Apteekista löydät pakkauksia, joiden tablettien määrä on 5-100 kappaletta.

farmaseuttinen vaikutus

Rivaroksabaani on lääke, jolla on suora antikoagulanttivaikutus. Aktiivinen ainesosa johtaa verihiutaleiden toiminnallisen aktiivisuuden tukahduttamiseen. Tämä vaikutus saavutetaan johtuen tietyn tekijän aktivoitumisesta vaikuttamalla sisäiseen ja ulkoiseen tenaseen.

Stuart-Prower-tekijä lisää välillisesti sellaisten aineiden aktiivisuutta kuin ei-entsymaattinen kofaktori Va ja kalsium. Samanlainen välitteinen mekanismi aiheuttaa protrombinaasispesifisen kompleksin muodostumisen verihiutaleiden alueella..

Protrombiini muuttuu trombiiniksi, joka puolestaan ​​estää sen muodostumisen ja edistää hyytymien resorptiota.

Vaikutus on kumulatiivinen, joten säännöllinen hoito on tärkeää.

Käyttöaiheet

Mistä Rivaroxaban auttaa? Lääke on määrätty seuraaviin olosuhteisiin:

  • syvä laskimotromboottisten vaurioiden aikana ja keuhkoembolian yhteydessä;
  • laskimotromboosi;
  • laskimotromboembolian ennaltaehkäisevän hoidon aikana potilailla, joille on tehty vakava ortopedinen leikkaus alaraajoissa;
  • ennaltaehkäisevän hoidon aikana potilailla, joilla on eteisvärinä, joka ei ole peräisin venttiilistä.

Suun kautta yhtenä 2,5 mg: n annoksena osana yhdistelmähoitoa asetyylisalisyylihapon tai asetyylisalisyylihapon ja tiklopidiinin tai klopidogreelin kanssa:

aterotromboosin ehkäisy aikuisilla potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä ja joiden sydämen biomarkkerit ovat lisääntyneet.

Suun kautta 10 mg: n kerta-annoksena:

laskimotromboembolian ehkäisy aikuisilla potilailla, joille on tehty polvi- ja lonkkaleikkaus.

Suun kautta annettuna 15-20 mg: n kerta-annoksena:

aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuisilla, joilla on nonvalvulaarinen eteisvärinä yhdellä tai useammalla riskitekijällä, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, valtimoverenpainetauti, 75-vuotiaat ja sitä vanhemmat, diabetes mellitus, aivohalvaus ja ohimenevä iskeeminen kohtaus.

Käyttöohjeet

Rivaroksabaani otetaan kerran päivässä. Tavallinen annos on 10 mg.

Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian estämiseksi potilaille, joilla on eteisvärinä, ota 20 mg lääkettä kerran päivässä. Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä on suositeltavaa säätää päivittäinen annos 15 mg: ksi. Hoitavan lääkärin määrittelemä pitkäaikainen hoito.

Jos potilas on unohtanut ottaa seuraavan lääkeannoksen, ota pilleri välittömästi. Seuraavana päivänä lääkitys otetaan tavalliseen aikaan. Älä juo kaksinkertaista annosta.

PE: n ja DVT: n hoidossa ja ehkäisyssä on suositeltavaa ottaa 15 mg lääkettä 2 kertaa päivässä 3 viikon ajan. Sitten suoritetaan siirtyminen yksittäiseen annokseen, 20 mg lääkettä. Suurin päivittäinen annos kolmen ensimmäisen viikon aikana on 30 mg, seuraavan hoidon aikana - 20 mg. Hoidon kesto - 3 kuukaudesta riippuen potilaan tilasta ja hoidon tehokkuudesta.

Jos seuraava annos unohtuu, jos päivittäinen annos on 30 mg, ne voidaan ottaa kerralla.

Vaikean vakavan munuaisten vajaatoiminnan ja maksan vajaatoiminnan vuoksi annoksen muuttaminen voi olla tarpeen. Rivaroksabaanista toiseen antikoagulanttiin siirtymisen aikana tai päinvastoin, annosohjelmaa voidaan joutua säätämään. Tarvitaan hoitavan lääkärin kuuleminen.

Jos potilaalla on vaikeuksia nielaista tabletti kokonaisena, se voidaan yleensä murskata ja sekoittaa veteen tai neutraaliin nestemäiseen ruokaan. Lääkkeen ottamisen jälkeen sinun on syötävä jotain välittömästi. Lääkkeen antaminen on sallittua myös mahalaukussa.

Lue myös Xarelto-analogin käyttöohjeet.

Vasta-aiheet

Kun otetaan huomioon Rivaroxobanin vaikutus veren tilaan, on tarpeen tietää vasta-aiheet lääkkeen käyttöön:

  • verenvuoto, jolla on paino kliinisessä kuvassa - esimerkiksi kallonsisäinen, mahalaukku, suolisto;
  • koagulopatia tulehduksellisten tai tarttuvien maksasairauksien taustalla;
  • yliherkkyys rivaroksabaanille.

Mikä tahansa patologia, joka häiritsee sydän- ja verisuonijärjestelmän työtä, voi toimia ehdollisena vasta-aiheena..

Sivuvaikutukset

Rivaroksabaanin ottaminen voi aiheuttaa seuraavia haittavaikutuksia:

  • Kutiava iho.
  • Päänsärky, huimaus, heikkous.
  • Virtsan värimuutokset.
  • Verinen tai tervainen uloste.
  • Kipu alaraajoissa.
  • Kevyet mustelmat ja verenvuodot (nenäverenvuoto, ikenien verenvuoto ja kuukautisten verenvuodon komplikaatio).
  • Lihaskipu.
  • Haavan paranemisen viivästyminen.
  • Verinen oksentelu (tai kahvipohjan värinen oksentelu).
  • Verinen ysköksen yskä.

Yliannostus

Yliannostuksen kehittyminen on mahdollista, kun sallitut annokset ylitetään yli 600 mg päivässä. Yliannostustapauksessa voi kehittyä verenvuotoa. Kliinisesti on dokumentoitu, että sivuvaikutusten riski on minimaalinen käytettäessä Rivaroxabania..

Hoidon aiheuttaman verenvuodon kehittyessä tarvitaan erityishoitoa. Menetelmän ja lääkkeiden valinta riippuu verenvuodon sijainnista ja vakavuudesta.

Patologisten reaktioiden kehittymisen estämiseksi lisätään enterosorbentteja, kuten aktiivihiiltä. Spesifistä vastalääkettä ei ole.

Lääkehoitoa, leikkausta, puristusta ja muita menetelmiä voidaan käyttää. Jos yllä olevista hoitomenetelmistä ei ole vaikutusta, käytetään spesifisiä antikoagulantteja.

Lapset, raskauden ja imetyksen aikana

Rivaroksabaania ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska aineosilla voi olla haitallinen vaikutus vauvaan.

Imetysjakson aikana ei myöskään ole suositeltavaa ottaa lääkitystä, koska ainesosat tulevat rintamaidon koostumukseen.

Lääkkeen ottaminen lapsille ja alle 18-vuotiaille nuorille on vasta-aiheista, joten sitä ei käytetä pediatrisessa käytännössä.

erityisohjeet

Lääkettä ei suositella potilaille, joiden kreatiniinipuhdistuma on yli 15 ml minuutissa ja munuaisten vajaatoiminta. Viimeksi mainitun taudin kanssa on tärkeää olla varovainen, jos käytetään lisäksi lääkkeitä, jotka vaikuttavat Rivaroxabanin farmakokinetiikkaan..

Potilaita, joita käytetään samanaikaisesti atsoliryhmän HIV-proteaasin estäjiä tai sienilääkkeitä ja joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, on tarkkailtava tarkoin. Varovaisuutta on noudatettava samanaikaisen vastaanoton taustalla:

  • verihiutaleiden aggregaation estäjät;
  • ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet;
  • lääkkeet, jotka vaikuttavat hemostaasiin;
  • antitromboottiset aineet.

Jos hoidon aikana tarvitaan invasiivista toimenpidettä tai leikkausta, lääkitys on lopetettava päivää ennen toimenpidettä. Vain hoitava lääkäri tekee päätöksen kiireellisestä leikkauksesta tai epiduraalikatetrin käytöstä..

Rivaroksabaani on varastoitava ohjeiden mukaisesti, muuten lääkkeen laatu voi kärsiä, mikä johtaa lääkkeen terapeuttisen vaikutuksen menetykseen..

Huumeiden vuorovaikutus

On ehdottomasti kiellettyä määrätä kyseistä ennaltaehkäisevää lääkettä samanaikaisesti seuraavien lääkkeiden kanssa:

  • HIV-proteaasin estäjät;
  • fenobarbitaali;
  • mäkikuismaa sisältävät valmisteet;
  • rifampisiini;
  • naprokseeni;
  • sienilääkkeet;
  • klaritromysiini.

Rivaroxobanin ja yllä mainittujen varojen yhdistelmällä voi kehittyä sisäistä verenvuotoa, komponenttien yhteensopimattomuutta.

Loput lääkkeistä voidaan ottaa ilman pelkoa - tehdyt tutkimukset eivät paljastaneet mitään piirteitä.

Antibioottien kanssa

Yhdistettynä joihinkin antibiooteihin on tarpeen säätää annosta tai korvata lääke kokonaan.

Lääkkeen Rivaroxoban analogit

Rakenne määrää Ksarelton analogin.

Lääkkeet tromboosin ja embolian hoitoon sisältävät analogit:

  1. Complamin;
  2. Reogluman;
  3. Curantil;
  4. Asenokumaroli;
  5. Mikristin;
  6. Cybor;
  7. Pentoksifylliini;
  8. Ksantinolinikotinaatti;
  9. Clopidogrel Plus;
  10. Varfariini;
  11. Pelentan;
  12. Clevarin;
  13. Tropariini;
  14. Egitrombus;
  15. Hyödynnä;
  16. Kolfariitti;
  17. Tromboottinen ACC;
  18. Xarelto;
  19. Dipyridamoli;
  20. Tiklo;
  21. Telsartaani;
  22. Sincumar;
  23. Aspiriini sydän;
  24. Tagren;
  25. Flogentsyymi;
  26. Parsedil;
  27. Listab 75;
  28. Clopidex;
  29. Coplavix;
  30. Plavix;
  31. Reopoliglyukiini;
  32. Detrombus;
  33. Angioviitti;
  34. ThromboMag;
  35. Asetyylisalisyylihappo;
  36. Hepariini;
  37. Laspal;
  38. Bufferin;
  39. Streptaasi;
  40. Carinat Forte;
  41. Karinat;
  42. Plidoli 100;
  43. Ukidan;
  44. Plagril A;
  45. Ralofect;
  46. Avelisine Brown;
  47. Agrenox;
  48. Clexane;
  49. Brilinta;
  50. Aspitsoli;
  51. Zylt;
  52. Kalsipariini;
  53. Trombopoli;
  54. Ribasan forte;
  55. Fenyliini;
  56. Tiklid;
  57. Cardiomagnet.

Lomaolosuhteet ja hinta

Lääkepakkauksen hinta Rivaroxaban tuotenimellä Ksarelto, jossa on 10 tablettia, kukin 10 mg, vaihtelee 910-1520 ruplaan. 14 tabletin pakkauksen hinta 15 mg: n annoksella on 1450 ruplaa. Voidaan ostaa apteekkiketjussa vain lääkärin määräyksestä.

Tabletit säilytetään viileässä paikassa, poissa valosta ja pienistä lapsista. Kestoaika - 3 vuotta

Xarelto ® (Xarelto ®)

Vaikuttava aine:

Sisältö

  • Sävellys
  • farmaseuttinen vaikutus
  • Farmakodynamiikka
  • Farmakokinetiikka
  • Xarelto-lääkkeen käyttöaiheet
  • Vasta-aiheet
  • Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
  • Sivuvaikutukset
  • Vuorovaikutus
  • Antotapa ja annostus
  • Yliannostus
  • erityisohjeet
  • Julkaisumuoto
  • Valmistaja
  • Apteekeista luovuttamisen ehdot
  • Lääkkeen Xarelto säilytysolosuhteet
  • Xarelto-lääkkeen kestoaika
  • Hinnat apteekeissa
  • Arvostelut

Farmakologinen ryhmä

  • Suorat tekijä Xa: n estäjät [antikoagulantit]

Nosologinen luokitus (ICD-10)

  • I26 Keuhkoembolia
  • I48 Eteisvärinä ja lepatus
  • I63 Aivoinfarkti
  • I74 Valtimoiden embolia ja tromboosi
  • I82 Muiden laskimoiden embolia ja tromboosi

Sävellys

Kalvopäällysteiset tabletit1-välilehti.
vaikuttava aine:
mikronisoitu rivaroksabaani15,00 / 20,00 mg
apuaineet: mikrokiteinen selluloosa - 37,50 / 35,00 mg; kroskarmelloosinatrium - 3,00 / 3,00 mg; hypromelloosi 5 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910) - 3,00 / 3,00 mg; laktoosimonohydraatti - 25,40 / 22,90 mg; magnesiumstearaatti - 0,60 / 0,60 mg; natriumlauryylisulfaatti - 0,50 / 0,50 mg
kalvokuori: rautaväriaineoksidi - 0,15 / 0,35 mg; hypromelloosi 15 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910) - 1,50 / 1,50 mg; makrogoli 3350 (polyetyleeniglykoli (3350) - 0,50 / 0,50 mg; titaanidioksidi - 0,35 / 0,15 mg

Annosmuodon kuvaus

Tabletti, 15 mg: pyöreä, kaksoiskupera, vaaleanpunainen-ruskea, kalvopäällysteinen; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "15", toisella puolella - merkkituote Bayer-risti.

Tabletit, 20 mg: pyöreät, kaksoiskuperia, punaruskeat, kalvopäällysteiset; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "20", toisella puolella - merkkituote Bayer-risti.

farmaseuttinen vaikutus

Farmakodynamiikka

Vaikutusmekanismi. Rivaroksabaani on erittäin selektiivinen suora tekijä Xa: n estäjä, jolla on suuri oraalinen hyötyosuus.

Tekijä X: n aktivaatio tekijän Xa muodostamiseksi sisäisten ja ulkoisten hyytymisreittien kautta on keskeisessä asemassa hyytymiskaskadissa.

Tekijä Xa on muodostavan protrombinaasikompleksin komponentti, jonka vaikutus johtaa protrombiinin muuttumiseen trombiiniksi. Tämän seurauksena nämä reaktiot johtavat fibriinitrombin muodostumiseen ja verihiutaleiden aktivaatioon trombiinin avulla. Yksi tekijä Xa -molekyyli katalysoi yli 1000 trombiinimolekyylin muodostumista, jota kutsutaan "trombiinipurkaukseksi". Protrombinaasiin sitoutuneen tekijän Xa reaktionopeus kasvaa 300 000 kertaa vapaan tekijän Xa verrattuna, mikä johtaa trombiinitasojen jyrkkään nousuun. Selektiiviset tekijä Xa: n estäjät voivat pysäyttää trombiinin puhkeamisen. Siten rivaroksabaani vaikuttaa joidenkin spesifisten tai yleisten laboratoriokokeiden tuloksiin, joita käytetään hyytymisjärjestelmien arviointiin..

Farmakodynaamiset vaikutukset. Ihmisillä havaittiin tekijä Xa: n annosriippuvaista estoa. Rivaroksabaanilla on annoksesta riippuvainen vaikutus protrombiiniaikaan (PT) ja se korreloi hyvin plasman lääkepitoisuuksien kanssa (r = 0,98), jos käytetään Neoplastin®-määritystä. Tulokset eroavat muista reagensseista. PT tulisi mitata sekunneissa, koska kansainvälinen normalisoitu suhde (MHO) on kalibroitu ja sertifioitu vain kumariinijohdannaisille eikä sitä voida käyttää muille antikoagulanteille.

Potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää ja jotka käyttävät rivaroksabaania aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian estämiseksi, PT: n (Neoplastin®) 5 / 95. prosenttipiste 1-4 tuntia pillerin ottamisen jälkeen (eli maksimaalisella vaikutuksella) vaihtelee välillä 14-40 sekuntia potilailla, jotka ottavat 20 mg kerran päivässä, ja 10-50 sekuntia potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, kun otetaan 15 mg kerran päivässä.

Potilailla, jotka saavat rivaroksabaania toistuvan syvä laskimotromboosin (DVT) ja keuhkoembolian (PE) hoitoon ja ehkäisyyn, PT: n 5 / 95. prosenttipiste (Neoplastin®) 2-4 tuntia tablettien ottamisen jälkeen (ts. Enintään vaikutus) vaihtelevat 17-32 sekunnista potilailla, jotka ottavat 15 mg 2 kertaa päivässä, ja 15-30 sekunnista potilailla, jotka ottavat 20 mg kerran päivässä.

Myös rivaroksabaani lisää annosriippuvasti aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (APTT) ja HepTest®-tulosta; Näitä parametreja ei kuitenkaan suositella rivaroksabaanin farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi. Lisäksi, jos tälle on kliininen perustelu, rivaroksabaanin pitoisuus voidaan mitata käyttämällä kalibroitua kvantitatiivista anti-tekijä Xa -testiä..

Xarelto®-hoidon aikana veren hyytymisparametreja ei tarvitse seurata.

Terveillä miehillä ja yli 50-vuotiailla naisilla ei havaittu EKG: n QT-ajan pidentymistä rivaroksabaanin vaikutuksesta.

Farmakokinetiikka

Imeytyminen ja hyötyosuus. Rivaroksabaani imeytyy nopeasti; suurin pitoisuus (Cenint ) saavutetaan 2-4 tuntia tabletin ottamisen jälkeen.

Rivaroksabaanin absoluuttinen hyötyosuus 10 mg: n annoksen ottamisen jälkeen on korkea (80-100%), riippumatta ruoan saannista. Kun rivaroksabaania annettiin 10 mg: n annoksena ruoan kanssa, pitoisuus-aikakäyrän (AUC) ja Cenint.

Xarelto 15/20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä. Vähentyneen imeytymisasteen vuoksi, kun 20 mg otettiin tyhjään vatsaan, biologista hyötyosuutta havaittiin 66%. Kun otettiin lääkettä Xarelto®, 20 mg, aterioiden yhteydessä, keskimääräinen AUC nousi 39% verrattuna tyhjään vatsaan, mikä osoitti lähes täydellisen imeytymisen ja suuren hyötyosuuden..

Rivaroksabaanin farmakokinetiikalle on tunnusomaista kohtalainen yksilön vaihtelu; yksilöllinen vaihtelu (vaihtelukerroin) on 30-40%.

Rivaroksabaanin imeytyminen riippuu sen vapautumispaikasta ruoansulatuskanavassa (GIT). AUC ja C pienenivätenint Vastaavasti 29% ja 56% verrattuna koko tabletin ottamiseen havaittiin, kun rivaroksabaanirakeet vapautuivat distaaliseen ohutsuoleen tai nousevaan paksusuoleen. Vältä rivaroksabaanin pääsyä mahalaukun distaaliseen maha-suolikanavaan, koska se voi johtaa imeytymisen vähenemiseen ja vastaavasti lääkkeen altistumiseen..

Biologinen hyötyosuus (AUC ja Cenint ) 20 mg rivaroksabaania, kun se otetaan kokonaisena tabletina, on verrattavissa suun kautta otetun lääkkeen biologiseen hyötyosuuteen murskatun tabletin muodossa, johon on sekoitettu omenasose tai suspendoitu veteen, sekä annettuna mahalaukun läpi ja sen jälkeen nestemäisellä ravinnolla. Kun otetaan huomioon rivaroksabaanin ennustettava annosriippuvainen farmakokineettinen profiili, tämän hyötyosuustutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa pienempiin annoksiin..

Jakelu. Ihmiskehossa suurin osa rivaroksabaanista (92–95%) sitoutuu plasman proteiineihin, pääasiallinen sitoutumiskomponentti on seerumin albumiini. Jakautumistilavuus (Vd ) - kohtalainen. Vss on noin 50 l.

Aineenvaihdunta ja erittyminen. Suun kautta otettuna noin 2/3 määrätystä rivaroksabaaniannoksesta metaboloituu ja erittyy sen jälkeen yhtä suurina osina virtsaan ja suoliston läpi. Loput kolmasosa annoksesta erittyy muuttumattomana suoran munuaisten kautta, pääasiassa aktiivisen munuaistenerityksen vuoksi.

Rivaroksabaani metaboloituu isoentsyymien CYP3A4, CYP2J2 sekä sytokromijärjestelmästä riippumattomien mekanismien avulla. Biotransformaation pääkohteet ovat morfoliiniryhmän hapettuminen ja amidisidosten hydrolyysi.

In vitro -tiedot osoittavat, että rivaroksabaani on P-glykoproteiinin (P-gp) ja rintasyöpäresistenssiproteiinin (BCRP) kantajaproteiinien substraatti.

Muuttumaton rivaroksabaani on ainoa aktiivinen yhdiste ihmisen plasmassa, eikä plasmassa ole suuria metaboliitteja tai aktiivisia kiertäviä metaboliitteja. Rivaroksabaani, jonka systeeminen puhdistuma on noin 10 l / h, voidaan luokitella lääkkeeksi, jonka puhdistuma on alhainen. Kun rivaroksabaani eliminoituu plasmasta, lopullinen puoliintumisaika (T.1/2 ) on 5–9 tuntia nuorilla potilailla ja 11–13 tuntia - iäkkäillä potilailla.

Sukupuoli / vanhuus (yli 65). Iäkkäillä potilailla rivaroksabaanin pitoisuus plasmassa on korkeampi kuin nuorilla potilailla, keskimääräinen AUC on noin 1,5 kertaa suurempi kuin vastaavien nuorten potilaiden arvot, mikä johtuu pääasiassa kokonais- ja munuaispuhdistuman ilmeisestä laskusta. Miehillä ja naisilla ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja farmakokinetiikassa (ks. "Annostus ja antaminen").

Kehomassa. Liian pieni tai suuri paino (alle 50 ja yli 120 kg) vaikuttaa vain vähän rivaroksabaanin pitoisuuteen veriplasmassa (ero on alle 25%) (ks. "Annostus ja antaminen").

Lapset ja nuoret (syntymästä 18 vuoteen). Tästä ikäryhmästä ei ole tietoja (katso "Annostus ja antaminen").

Etnistenväliset erot. Kliinisesti merkittäviä eroja farmakokinetiikassa ja farmakodynamiikassa ei havaittu valkoihoisten, afroamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten, japanilaisten tai kiinalaisten etnisten ryhmien potilailla (ks. "Annostus ja antaminen")..

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta. Maksan vajaatoiminnan vaikutusta rivaroksabaanin farmakokinetiikkaan tutkittiin potilailla, jotka oli luokiteltu Child-Pugh-luokituksen mukaisiin luokkiin (kliinisten tutkimusten vakiomenettelyjen mukaan). Child-Pugh-luokituksen avulla voidaan arvioida kroonisten maksasairauksien, pääasiassa kirroosin, ennuste. Potilailla, joille suunnitellaan antikoagulanttihoitoa, maksan toimintahäiriön tärkein seuraus on maksan hyytymistekijöiden synteesin väheneminen. Koska tämä indikaattori täyttää vain yhden viidestä kliinisestä / biokemiallisesta kriteeristä, jotka muodostavat Child-Pugh-luokituksen, verenvuotoriski ei selvästi korreloi tämän luokituksen kanssa. Tällaisten potilaiden hoito antikoagulanteilla tulisi päättää luokasta riippumatta Child-Pugh-luokituksen mukaan..

Rivaroksabaani on vasta-aiheinen potilailla, joilla on koagulopatiaan liittyvä maksasairaus, joka aiheuttaa kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin..

Maksakirroosia sairastavilla potilailla, joilla on lievä maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka A), rivaroksabaanin farmakokinetiikka poikkesi vain hieman terveiden koehenkilöiden vertailuryhmästä (keskimäärin rivaroksabaanin AUC kasvoi 1,2 kertaa). Farmakodynaamisissa ominaisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä..

Potilailla, joilla on maksakirroosi ja keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka B), rivaroksabaanin keskimääräinen AUC kasvoi merkittävästi (2,3 kertaa) verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin, koska lääkkeen puhdistuma oli huomattavasti pienempi, mikä viittaa vakavaan maksasairauteen. Xa-tekijän aktiivisuuden tukahduttaminen oli selvempää (2,6 kertaa) kuin terveillä vapaaehtoisilla. PV oli myös 2,1 kertaa suurempi kuin terveillä vapaaehtoisilla. Mittaamalla PT arvioidaan ulkoinen hyytymisreitti, mukaan lukien hyytymistekijät VII, X, V, II ja I, jotka syntetisoidaan maksassa. Potilaat, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta, ovat herkempiä rivaroksabaanille, mikä on seurausta farmakodynaamisten vaikutusten ja farmakokineettisten parametrien, erityisesti pitoisuuden ja PT: n, läheisemmästä suhteesta..

Ei ole tietoa potilaista, joilla on luokan C maksan vajaatoiminta Child-Pugh-luokituksen mukaan.

Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla havaittiin plasman rivaroksabaanialtistuksen lisääntyminen, kääntäen verrannollinen munuaistoiminnan heikkenemiseen mitattuna kreatiniinipuhdistumalla (Cl-kreatiniini).

Potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) ja vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 15–29 ml / min), vastaavasti rivaroksabaanin (AUC) pitoisuus plasmassa 1,4-, 1,5- ja 1,6-kertainen verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin (katso "Annostus ja antaminen", VAROA, "Erityisohjeet"). Vastaava farmakodynaamisten vaikutusten kasvu oli selvempää.

Cl-kreatiniinia 50–80, 30–49 ja 15–29 ml / min sairastavilla potilailla tekijä Xa -aktiivisuuden täydellinen vaimennus lisääntyi 1,5; 1,9 ja 2 kertaa verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin; PT - tekijän Xa aktiivisuuden muutosten takia myös lisääntyi 1,3; 2,2 ja 2,4 kertaa.

Tietoja Xarelto®-lääkkeen käytöstä potilaille, joiden Cl-kreatiniinipitoisuus on 15–29 ml / min, on rajoitetusti, joten lääkkeen käytössä tässä potilasryhmässä on noudatettava varovaisuutta. Tiedot Xarelton käytöstä Cl-kreatiniinin DVT-potilailla. Potilailla, jotka saavat 20 mg rivaroksabaania akuutin DVT: n hoitoon kerran päivässä, C: n geometrinen keskiarvoenint 2–4 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen se oli 215 ug / l (22–535 ug / l); vähimmäispitoisuuden geometrinen keskiarvo 24 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen oli 32 μg / l (6-239 μg / L). Ennustusväli = 90%.

Farmakokineettisten parametrien ja farmakodynaamisten vaikutusten korrelaatio. Kun otettiin rivaroksabaania annoksena 5-30 mg 2 kertaa päivässä, arvioitiin plasman rivaroksabaanipitoisuuden farmakokineettisten parametrien ja farmakodynaamisten vaikutusten (PK / PD) suhde farmakokineettisiin pisteisiin (tekijän Xa, PT, APTT esto ja HepTest®-tulos)..

Rivaroksabaanipitoisuuden ja tekijä Xa -aktiivisuuden suhde voidaan parhaiten osoittaa mallilla Eenint.

Linjapalkkimalli osoittaa rivaroksabaanipitoisuuden ja PT-arvon välisen suhteen. Kaltevuuskulma vaihteli merkittävästi PT: n määrittämiseen käytettyjen reagenssien mukaan. Neoplastiinipakkauksen avulla lähtötason PT oli noin 13 sekuntia ja noin 3-4 sekunnin kaltevuus (100 ug / l). Vaiheen II ja III tutkimusten PK / PD-suhteen analyysin tulokset olivat yhdenmukaisia ​​terveillä potilailla..

Lääkkeen käyttöaiheet Xarelto ®

aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää;

syvä laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoito ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisy.

Vasta-aiheet

yliherkkyys rivaroksabaanille tai jollekin tabletin sisältämälle apuaineelle;

kliinisesti merkittävä aktiivinen verenvuoto (esim. kallonsisäinen verenvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto);

vamma tai tila, johon liittyy suurentuneen suurten verenvuotojen riski, kuten olemassa oleva tai äskettäinen maha-suolikanavan haavauma, pahanlaatuinen kasvain, jolla on suuri verenvuotoriski, äskettäinen aivo- tai selkäydinvamma, aivot, selkäydin tai silmäleikkaus, kallonsisäinen verenvuoto, diagnosoitu tai epäilty ruokatorven suonikohju, arteriovenoottiset epämuodostumat, verisuonten aneurysmat tai aivojen tai selkäytimen verisuonisairaudet;

samanaikainen hoito muiden antikoagulanttien, kuten fraktioimattoman hepariinin, pienimolekyylipainoisten hepariinien (mukaan lukien enoksapariini, daltepariini), hepariinijohdannaisten (mukaan lukien fondaparinuuksi), oraalisten antikoagulanttien (mukaan lukien varfariini, apiksabaani), dabigatraanin kanssa lukuun ottamatta tapauksia, joissa vaihdetaan rivaroksabaanista tai rivaroksabaanista (ks. "Annostus ja antaminen") tai kun käytetään fraktioimattomaa hepariinia annoksina, jotka ovat välttämättömiä keskuslaskimon tai valtimon katetrin toiminnan varmistamiseksi;

koagulopatian yhteydessä esiintyvät maksasairaudet, jotka aiheuttavat kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin;

raskaus (katso "Käyttö raskauden ja imetyksen aikana");

imetysaika (katso "Käyttö raskauden ja imetyksen aikana");

lapset ja alle 18-vuotiaat nuoret (tehoa ja turvallisuutta tämän ikäryhmän potilailla ei ole varmistettu);

vaikea munuaisten toimintahäiriö (Cl-kreatiniini, mukaan lukien synnynnäinen tai hankittu taipumus verenvuotoon, hallitsematon vaikea valtimoverenpainetauti, mahahaava ja pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa, viimeaikainen mahahaava ja pohjukaissuolihaava, vaskulaarinen retinopatia, äskettäinen kallonsisäinen tai aivojen sisäinen verenvuoto, selkäytimen tai aivojen verisuonten patologia äskettäisen aivojen, selkäytimen tai silmien leikkauksen jälkeen, bronkektaasia tai keuhkoverenvuotoa historiassa);

kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoito (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) ja samanaikaisesti lääkkeitä, jotka lisäävät rivaroksabaanin pitoisuutta veriplasmassa (ks. ”Yhteisvaikutukset”);

vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa (Cl-kreatiniini 15-29 ml / min) on noudatettava varovaisuutta, koska rivaroksabaanin pitoisuus veriplasmassa voi nousta merkittävästi (keskimäärin 1,6 kertaa) ja sen seurauksena he ovat alttiita lisääntyneelle potilaille. verenvuotoriski (katso "Erityisohjeet");

Potilaat, jotka saavat hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä, kuten ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), verihiutaleiden vastaiset aineet, muut antitromboottiset aineet tai selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI);

rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsolilääkkeillä (esim. ketokonatsoli) tai HIV-proteaasin estäjillä (esim. ritonaviiri) (ks. ”Yhteisvaikutukset”, ”Erityisohjeet”). Nämä lääkkeet ovat voimakkaita isoentsyymin CYP3A4 ja P-gp estäjiä. Tämän seurauksena nämä lääkkeet voivat nostaa rivaroksabaanin pitoisuutta plasmassa kliinisesti merkittävälle tasolle (keskimäärin 2,6 kertaa), mikä lisää verenvuotoriskiä. Atsolin sienilääkkeellä flukonatsolilla, lievällä CYP3A4: n estäjällä, on vähemmän selkeä vaikutus rivaroksabaanialtistukseen ja sitä voidaan käyttää samanaikaisesti (ks.

potilaita, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 15-29 ml / min) tai lisääntynyt verenvuotoriski ja potilaita, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolin sienilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä, on seurattava huolellisesti hoidon aloittamisen jälkeen komplikaatioiden havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa verenvuodon muodossa.

Käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Raskaus. Rivaroksabaanin turvallisuutta ja tehoa raskaana oleville naisille ei ole varmistettu. Koe-eläimillä saadut tiedot osoittivat rivaroksabaanin voimakkaan toksisuuden äidin organismille, joka liittyi lääkkeen farmakologiseen vaikutukseen (esimerkiksi komplikaatioihin verenvuotojen muodossa) ja johti lisääntymistoksisuuteen. Ensisijaista teratogeenista potentiaalia ei löydy.

Rivaroksabaani on vasta-aiheinen raskauden aikana mahdollisen verenvuotoriskin ja kyvyn läpi istukan läpi (ks..

Naisten, joiden lisääntymiskyky on säilynyt, tulisi käyttää tehokkaita ehkäisymenetelmiä Xarelto®-hoidon aikana.

Imetys. Ei ole olemassa tietoja rivaroksabaanin käytöstä naisten hoidossa imetyksen aikana. Koe-eläimistä saadut tiedot osoittavat, että rivaroksabaani erittyy äidinmaitoon. Ksarelto ® -valmistetta voidaan käyttää vasta imetyksen lopettamisen jälkeen (ks. "Vasta-aiheet").

Hedelmällisyys Tutkimukset ovat osoittaneet, että rivaroksabaani ei vaikuta rottien hedelmällisyyteen. Rivaroksabaanin vaikutuksesta ihmisen hedelmällisyyteen ei ole tehty tutkimuksia..

Sivuvaikutukset

Xarelto®-valmisteen turvallisuutta arvioitiin 13 vaiheen III tutkimuksessa, joihin osallistui 53103 Xarelto-valmistetta.

Tutkimukseen osallistuneiden ja vähintään yhden rivaroksabaaniannoksen ottaneiden potilaiden määrä, päivittäinen kokonaisannos ja hoidon enimmäiskesto vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa Xarelto®-valmistetta käyttäen.

Terapeuttinen alueVähintään yhden rivaroksabaaniannoksen saaneiden potilaiden määräPäivittäinen kokonaisannosHoidon enimmäiskesto
VTE: n ehkäisy potilaille, joille tehdään valittavia lonkan tai polven korvaavia leikkauksia609710 mg39 päivää
VTE: n ehkäisy potilailla, jotka ovat sairaalassa lääketieteellisistä syistä399710 mg39 päivää
DVT: n, PE: n hoito ja DVT: n, PE: n uusiutumisen ehkäisy6790Päivät 1–21 - 30 mg; 22. päivästä alkaen - 20 mg. Vähintään 6 kuukauden hoidon jälkeen - 10 tai 20 mg21 kuukautta
Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää775020 mg41 kuukautta
Aterotromboottisten komplikaatioiden ehkäisy potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä (ACS)102255 tai 10 mg, yhdessä asetyylisalisyylihapon tai asetyylisalisyylihapon kanssa klopidogreelin tai tiklopidiinin kanssa31 kuukautta
Sydän- ja verisuonisyistä johtuvan aivohalvauksen, sydäninfarktin ja kuoleman ehkäisy sekä raajan akuutin iskemian ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden ehkäisy sepelvaltimotautia (CAD) tai perifeeristä valtimosairautta (PAD) sairastavilla potilailla182445 mg yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa 100 mg tai 10 mg monoterapiana47 kuukautta

Verenvuodon ja anemian ilmaantuvuus Xarelto®-hoitoa saaneilla potilailla vaiheen III tutkimusten tulosten perusteella

KäyttöaiheetKaikki verenvuodotAnemia
VTE: n ehkäisy potilaille, joille tehdään valittavia lonkan tai polven korvaavia leikkauksia6,8% potilaista5,9% potilaista
VTE: n ehkäisy potilailla, jotka ovat sairaalassa lääketieteellisistä syistä12,6% potilaista2,1% potilaista
DVT: n, PE: n hoito ja DVT: n, PE: n uusiutumisen ehkäisy23% potilaista1,6% potilaista
Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä28 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohden2,5 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti
Aterotromboottisten komplikaatioiden ehkäisy potilailla ACS: n jälkeen22 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti1,4 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti
Aivohalvauksen, sydäninfarktin ja kardiovaskulaarisista syistä johtuvan kuoleman ehkäisy sekä raajojen akuutin iskemian ja yleisen kuolleisuuden ehkäisy sepelvaltimotautia tai PAD: ta sairastavilla potilailla6,7 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohden0,15 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti *

* Haittatapahtumia koskevien tietojen keräämisessä käytettiin ennalta määritettyä valikoivaa lähestymistapaa

Vaikutusmekanismi huomioon ottaen Xarelto ®: n käyttöön voi liittyä lisääntynyt piilevän tai avoimen verenvuodon riski kaikista kudoksista ja elimistä, mikä voi johtaa verenvuodon jälkeisen anemian kehittymiseen. Verenvuotoriski voi lisääntyä potilailla, joilla on vaikea hallitsematon valtimoverenpainetauti ja / tai kun niitä käytetään yhdessä hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa (katso VAROITUKSELLA).

Merkit, oireet ja vakavuus (mukaan lukien mahdollinen kuolema) vaihtelevat verenvuodon ja / tai anemian lähteen ja asteen tai vakavuuden mukaan (ks. Yliannostus).

Verenvuotokomplikaatiot voivat ilmetä heikkoutena, kalpeus, huimaus, päänsärky tai selittämätön ödeema, hengenahdistus tai sokki, jonka kehittymistä ei voida selittää muilla syillä. Joissakin tapauksissa anemian seurauksena sydänlihaksen iskemian oireita, kuten rintakipua tai angina pectorista, havaitaan.

Xarelto-lääkkeen käytön yhteydessä todettiin vakavasta verenvuodosta johtuvia hyvin tunnettuja komplikaatioita kuten korkean subfaskiaalisen paineen oireyhtymä (osastosyndrooma) ja hypoperfuusiosta johtuva munuaisten vajaatoiminta. Siksi minkä tahansa antikoagulantteja saavan potilaan tilaa arvioitaessa on otettava huomioon verenvuodon mahdollisuus..

Haittavaikutusten esiintymistiheys (ADR) Xarelto ® -valmistetta käytettäessä on esitetty alla olevassa taulukossa. Kussakin yleisyysryhmässä haittatapahtumat esitetään vakavuuden alenevassa järjestyksessä. Esiintymistiheys määritellään seuraavasti: hyvin usein (≥1 / 10); usein (≥1 / 100 - A- Immuunijärjestelmän häiriöt-Allerginen reaktio, allerginen dermatiitti- HermostoHuimaus, päänsärkyAivojen ja kallonsisäiset verenvuodot, pyörtyminen- Näköelimen rikkomuksetSilmäverenvuoto (mukaan lukien sidekalvon verenvuoto)-- Sydänsairaudet-Takykardia- VerisuonistoAlentunut verenpaine (BP), hematooma-- Hengityselimet, rinta ja välikarsinaNenäverenvuoto, verenvuoto-- Ruoansulatuskanavan häiriötKumivuoto, maha-suolikanavan verenvuoto (myös peräsuolesta), ruoansulatuskanavan ja vatsan kipu, dyspepsia, pahoinvointi, ummetus A, ripuli, oksentelu AKuiva suu- Maksa- ja sappiteiden häiriöt-Maksan toimintahäiriötKeltaisuus Iho ja ihonalainen kudosKutina (mukaan lukien harvoin yleistynyt kutina), ihottuma, ekkymoosi, iho- ja ihonalaiset verenvuodotNokkosihottuma- Tuki- ja liikuntaelimistön, sidekudoksen ja luiden häiriötRaajojen kipu A.VerenvuotoLihasten verenvuoto Munuaiset ja virtsatietVerenvuoto urogenitaalisesta alueesta (mukaan lukien hematuria ja menorragia B), munuaisten vajaatoiminta (mukaan lukien kohonnut veren kreatiniinipitoisuus, lisääntynyt veren urea) A-- Yleiset häiriöt ja häiriöt pistoskohdassaKuume A, perifeerinen turvotus, lihasvoiman ja sävyn heikkeneminen (mukaan lukien heikkous ja voimattomuus)Yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen (huonovointisuus mukaan lukien)Paikallinen turvotus A Laboratorio- ja instrumentaalitiedotMaksan transaminaasien lisääntynyt aktiivisuusBilirubiinipitoisuuden nousu, alkalisen fosfataasi (ALP) A: n aktiivisuuden kasvu, LDH A: n aktiivisuuden kasvu, lipaasi A: n aktiivisuuden kasvu, amylaasi A: n aktiivisuuden kasvu, GGT A: n aktiivisuuden kasvuKonjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousu (ALT-aktiivisuuden vastaavalla lisäyksellä tai ilman). Vammat, myrkytykset ja komplikaatiot manipulaatioiden jälkeenVerenvuoto lääketieteellisen käsittelyn jälkeen (mukaan lukien postoperatiivinen anemia ja haavan verenvuoto), kontuusioEritteen eristäminen haavasta AVaskulaarinen pseudoaneurysma C

A Havaittu pääasiassa suurten ortopedisten leikkausten jälkeen alaraajoissa.

B Havaittu laskimotromboembolian hoidon aikana hyvin yleisenä vuotiailla naisilla C Havaittu harvoin ACS: n komplikaatioiden ehkäisyssä (perkutaanisten toimenpiteiden jälkeen).

* Haittatapahtumien tietojen keräämiseksi sovellettiin ennalta määriteltyä valikoivaa lähestymistapaa. Koska haittavaikutusten ilmaantuvuus ei lisääntynyt ja koska uusia haittavaikutuksia ei havaittu, COMPASS-tutkimuksen tietoja ei sisällytetty esiintyvyyden laskemiseen tässä taulukossa..

Rekisteröinnin jälkeisen seurannan aikana ilmoitettiin tapauksia seuraavista haittavaikutuksista, joiden kehittymisellä oli väliaikainen yhteys Ksa-relto ®: n saantiin. Tällaisten haittavaikutusten esiintymistiheyttä ei voida arvioida rekisteröinnin jälkeisen seurannan yhteydessä..

Immuunijärjestelmän häiriöt: angioedeema, allerginen turvotus. Vaiheen III kliinisissä rekisteröintitutkimuksissa (RCT) tällaisia ​​haittavaikutuksia pidettiin harvinaisina (≥1 / 1000 - CYP3A4, CYP2J2) sekä muuttumattomana lääkkeenä munuaisten kautta erittymällä P-gp- ja BCRP-kuljettajajärjestelmillä (ks. Farmakokinetiikka ").

CYP: n esto ja induktio. Rivaroksabaani ei estä tai indusoi CYP3A4-isoentsyymiä eikä muita tärkeitä sytokromi-isoformeja..

Vaikutukset rivaroksabaaniin Rivaroksabaanin ja isoentsyymin CYP3A4 ja P-gp voimakkaiden estäjien samanaikainen käyttö voi johtaa munuaisten ja maksan puhdistuman vähenemiseen ja siten lisätä merkittävästi systeemistä altistusta.

Rivaroksabaanin ja atsolisienilääkkeiden ketokonatsolin (400 mg kerran päivässä), joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n estäjä, yhdistetty käyttö johti keskimääräisen tasapainon AUC: n ja keskimääräisen Cenint rivaroksabaanin vastaavasti 2,6 ja 1,7 kertaa, mihin liittyi lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu.

Rivaroksabaanin ja HIV-proteaasin estäjän ritonaviirin (600 mg 2 kertaa päivässä), joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n estäjä, samanaikainen anto johti keskimääräisen tasapainon AUC: n ja keskimääräisen Cenint rivaroksabaanin vastaavasti 2,5 ja 1,6 kertaa, mihin liittyi lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu.

Tältä osin rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsoliryhmän sienilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä (ks. Kohdat Vasta-aiheet, VARO)..

On odotettavissa, että muut lääkkeet, jotka estävät voimakkaasti vain yhtä rivaroksabaanin eliminoitumisreitistä - mukana CYP3A4 tai P-gp - lisäävät rivaroksabaanin pitoisuuden plasmassa vähemmän merkittävälle tasolle..

Klaritromysiini (500 mg 2 kertaa päivässä), joka tukahduttaa voimakkaasti isoentsyymiä CYP3A4 ja hillitsee kohtalaisesti P-gp: tä, aiheutti AUC: n ja Cenint rivaroksabaani - 1,5 ja 1,4 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Erytromysiini (500 mg 3 kertaa päivässä), joka suppressoi kohtalaisesti isoentsyymiä CYP3A4 ja P-gp, aiheutti AUC: n ja Cenint rivaroksabaani 1,3 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), erytromysiini (500 mg 3 kertaa päivässä) lisäsi AUC- ja Cmax-arvoja.enint 1,8 ja 1,6 kertaa verrattuna potilaisiin, joiden munuaisten toiminta oli normaali ja jotka eivät saaneet samanaikaista hoitoa. Keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) erytromysiini lisäsi AUC- ja Cmax-arvoja.enint 2 ja 1,6 kertaa verrattuna potilaisiin, joiden munuaisten toiminta oli normaali ja jotka eivät saaneet samanaikaista hoitoa (ks. "Vasta-aiheet", VARO).

Flukonatsoli (400 mg kerran päivässä), joka tukahduttaa kohtalaisesti isoentsyymin CYP3A4, aiheutti 1,4-kertaisen AUC: n ja Cenint rivaroksabaani 1,3 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Rivaroksabaanin ja dronedaronin samanaikaista käyttöä tulee välttää, koska yhteiskäytöstä on vain vähän kliinisiä tietoja..

Rivaroksabaanin ja rifampisiinin, joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n induktori, samanaikainen anto johti rivaroksabaanin keskimääräisen AUC-arvon pienenemiseen noin 50% ja sen farmakodynaamisten vaikutusten samanaikaiseen laskuun. Rivaroksabaanin käyttö yhdessä muiden voimakkaiden CYP3A4: n induktorien kanssa (mukaan lukien fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali tai mäkikuisvalmisteet) voi myös johtaa rivaroksabaanin pitoisuuksien laskuun plasmassa. Plasman rivaroksabaanipitoisuuksien lasku on kliinisesti merkityksetöntä. Tehokkaita CYP3A4-induktoreita on käytettävä varoen.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset (PDV)

Enoksapariininatriumin (40 mg: n kerta-annos) ja rivaroksabaanin (10 mg: n kerta-annos) yhdistetyn annon jälkeen havaittiin summausvaikutus suhteessa antifaktori Xa: n aktiivisuuteen, johon ei liittynyt ylimääräisiä summausvaikutuksia verihyytymistesteissä (PT, APTT). Enoksapariini ei muuttanut rivaroksabaanin farmakokinetiikkaa (ks.VARO).

Lisääntyneen verenvuotoriskin takia on oltava varovainen, kun sitä käytetään yhdessä muiden antikoagulanttien kanssa (katso "Vasta-aiheet", VAROITUS ja "Erityisohjeet")..

Kun rivaroksabaania annettiin samanaikaisesti 15 mg: n annoksena ja naprokseenia 500 mg: n annoksena, verenvuotoaikaa ei havaittu kliinisesti merkittävästi pidentyneen. Yksilöillä voi kuitenkin olla selvempi farmakodynaaminen vaste..

Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä Xarelto ®: ta yhdessä tulehduskipulääkkeiden (mukaan lukien asetyylisalisyylihappo) ja verihiutaleiden aggregaation estäjien kanssa, koska näiden lääkkeiden käyttö lisää yleensä verenvuotoriskiä.

Rivaroksabaanin PCF ei ollut 15 mg: n annoksella ja klopidogreeli (kyllästysannos 300 mg, minkä jälkeen annettiin ylläpitoannokset 75 mg), mutta verenvuotoaika havaittiin merkittävästi pidentyneenä potilaiden alaryhmässä, joka ei korreloinut verihiutaleiden aggregaation ja P-selektiinin tai GPIIb / IIIa: n pitoisuuden kanssa. reseptori (katso VAROITUS).

Potilaiden siirtyminen varfariinista (MHO - 2: sta 3: een) rivaroksabaaniin (20 mg) tai rivaroksabaanista (20 mg) varfariiniin (MHO - 2: sta 3: een) lisäsi PT / MHO: n (Neoplastin ®) enemmän kuin additiivista lisäystä (joissakin tapaukset - jopa 12), kun taas APTT: n muutosten vaikutukset, tekijä Xa: n toiminnan estyminen ja endogeeninen trombiinipotentiaali (EPT) olivat additiivisia.

Xarelto®: n farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi siirtymäkauden aikana voidaan analysoida anti-Xa-tekijäaktiivisuus, PiCT ja HepTest®, jos varfariini ei vaikuta niiden aikana määritettyihin parametreihin..

Varfariinihoidon lopettamisen jälkeisestä 4. päivästä alkaen kaikki analyysit (mukaan lukien PT, APTT, tekijä Xa: n esto ja EPT-aktiivisuus) heijastivat yksinomaan Xarelto®: n vaikutusta (katso "Annostus ja antaminen")..

Varfariinin farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi siirtymävaiheen aikana MHO-indikaattori mitattuna Cmin rivaroksabaani (24 tuntia rivaroksabaaniannoksen ottamisen jälkeen) tällä hetkellä rivaroksabaanin vaikutus analyysituloksiin on vähäinen.

Varfariinin ja Xarelto ®: n PCV: tä ei havaittu.

Xarelto®-valmisteen vuorovaikutusta AVK-fenindionin kanssa ei ole tutkittu. On suositeltavaa, mikäli mahdollista, välttää potilaiden siirtämistä Xarelto®-hoidosta AVK-fenindionihoitoon ja päinvastoin..

Potilaiden siirtymisestä AVK-hoidosta asenokumarolilla Xarelto ® -hoitoon on vain vähän kokemusta.

Jos potilaan siirtäminen Xarelto®-hoidosta AVK-fenindioni- tai asenokumarolihoitoon on välttämätöntä, on noudatettava erityistä varovaisuutta, ja lääkkeiden farmakodynaamista vaikutusta (INR, PV) on seurattava päivittäin välittömästi ennen seuraavan Xarelto®-annoksen ottamista..

Jos on tarpeen siirtää potilas VKA-hoidosta fenindionilla tai asenokumarolilla Xarelto ® -hoitoon, on noudatettava erityistä varovaisuutta, lääkkeiden farmakodynaamisen vaikutuksen hallintaa ei tarvita..

Kuten muidenkin antikoagulanttien käytön yhteydessä, Xarelto ® -valmistetta yhdessä SSRI- ja SNRI-lääkkeiden kanssa on noudatettava varovaisuutta, koska näiden lääkkeiden käyttö lisää verenvuotoriskiä. Kliinisten tutkimusten tulokset ovat osoittaneet merkittävän ja pienen kliinisesti merkittävän verenvuodon lisääntymisen kaikissa hoitoryhmissä, kun näitä lääkkeitä käytetään yhdessä..

Elintarvikkeet, sis. meijeri. Lääke Xarelto ® annoksina 15 ja 20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä (ks. "Farmakokinetiikka")..

Vuorovaikutusta ei ole tunnistettu. Rivaroksabaanin ja midatsolaamin (CYP3A4-substraatti), digoksiinin (P-gp-substraatti) tai atorvastatiinin (CYP3A4- ja P-gp-substraatti) PCF: ää ei havaittu. Samanaikainen käyttö protonipumpun estäjän omepratsolin, antagonisti H: n kanssa2-reseptorit ranitidiini, alumiinin / magnesiumin antasidihydroksidi, naprokseeni, klopidogreeli tai enoksapariini eivät vaikuta rivaroksabaanin hyötyosuuteen ja farmakokinetiikkaan. Kliinisesti merkittävää PCF: ää tai PDV: tä ei havaittu käytettäessä Xarelto®: ta ja asetyylisalisyylihappoa yhdessä 500 mg: n annoksella.

Vaikutus laboratorion parametreihin. Lääke Ksarelto ® vaikuttaa toimintamekanisminsa vuoksi veren hyytymisparametreihin (PT, APTT, HepTest ®)..

Antotapa ja annostus

Sisällä, aterioiden aikana.

Jos potilas ei pysty nielemään tablettia kokonaisena, Xarelto ® -tabletti voidaan murskata ja sekoittaa veteen tai nestemäiseen ruokaan, kuten omenakastikkeeseen, juuri ennen sen ottamista. Kun olet ottanut murskatun Xarelto ® 15 tai 20 mg -tabletin, sinun on syötävä heti.

Murskattu Xarelto®-tabletti voidaan antaa mahalaukun läpi. Koettimen sijainti ruoansulatuskanavassa on lisäksi sovittava lääkärisi kanssa ennen Xarelto ® -valmisteen ottamista. Murskattu tabletti tulisi pistää mahalaukun läpi pieneen määrään vettä, minkä jälkeen on annettava pieni määrä vettä, jotta lääkkeen jäännökset voidaan pestä pois putken seinämiltä. Kun olet ottanut murskatun Xarelto ® 15 tai 20 mg -tabletin, sinun on heti otettava enteraalinen ravitsemus (katso "Farmakokinetiikka")..

Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä

Suositeltu annos on 20 mg kerran päivässä.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) suositeltu annos on 15 mg kerran päivässä.

Suositeltu enimmäisvuorokausiannos on 20 mg.

Hoidon kesto: Xarelto ® -hoitoa tulisi pitää pitkäaikaisena, kunhan hoidon hyödyt ovat suuremmat kuin mahdollisten komplikaatioiden kehittymisen riski (katso "Vasta-aiheet", "VAROITUKSELLA" ja "Erityisohjeet")..

Toimet, kun annos unohtuu. Jos seuraava annos unohdetaan, potilaan on otettava välittömästi Xarelto ® ja seuraavana päivänä lääkkeen jatkamista säännöllisesti suositellun hoito-ohjelman mukaisesti. Älä tuplaa otettua annosta korvaamaan unohtunut annos..

DVT: n ja PE: n hoito ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisy

Suositeltu aloitusannos akuutin DVT: n tai PE: n hoidossa on 15 mg 2 kertaa päivässä kolmen ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen vaihdetaan 20 mg: n annokseen kerran päivässä jatkohoitoon ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisyyn..

Vähintään kuuden kuukauden DVT- tai PE-hoidon jälkeen suositeltu Xarelto®-annos on 10 mg kerran päivässä tai 20 mg kerran päivässä, riippuen DVT: n tai PE: n uusiutumisen ja verenvuodon riskistä.

IndikaattoritAikaVastaanottojärjestelmäPäivittäinen kokonaisannos
Toistuvan DVT: n tai PE: n hoito ja ehkäisy0 1. päivästä 21. päivään15 mg 2 kertaa päivässä30 mg
22. päivän jälkeen20 mg kerran päivässä20 mg
Toistuvan DVT: n tai PE: n ehkäisyVähintään 6 kuukauden DVT- ja PE-hoidon jälkeen10 mg * kerran päivässä tai 20 mg kerran päivässä10 tai 20 mg

* Jos sinun on otettava lääke 10 mg: n annoksena, käytä Xarelto ® -valmistetta, joka on valmistettu sopivalla annoksella.

Suurin päivittäinen annos on 30 mg (15 mg 2 kertaa päivässä) kolmen ensimmäisen hoitoviikon aikana ja enintään 20 mg lääkkeen jatkokäytön yhteydessä.

Hoidon kesto määritetään yksilöllisesti sen jälkeen, kun hoidon hyödyt on punnittu huolellisesti verenvuotoriskiin nähden (ks.VARO). Hoidon vähimmäiskeston (vähintään 3 kuukautta) tulisi perustua palautuvien riskitekijöiden (ts. Edellinen leikkaus, trauma, immobilisointijakso) arviointiin. Päätös hoidon jatkamisesta pidemmäksi ajaksi perustuu pysyvien riskitekijöiden arviointiin tai tehdään idiopaattisen DVT: n tai PE: n tapauksessa.

Toimenpiteet, kun annos unohtuu

On tärkeää noudattaa määrättyä annostusohjelmaa. Jos seuraava annos unohdetaan annosteluohjelmalla 15 mg 2 kertaa päivässä, potilaan tulee ottaa Xarelto ® välittömästi saavuttaakseen 30 mg päivittäisen annoksen. Täten 2 15 mg: n tablettia voidaan ottaa yhtenä annoksena. Seuraavana päivänä potilaan tulee jatkaa lääkkeen säännöllistä käyttöä suositellun hoito-ohjelman mukaisesti. Jos seuraava annos unohdetaan, kun annosteluohjelma on 20 mg kerran päivässä, potilaan tulee ottaa heti Xarelto ® ja seuraavana päivänä lääkkeen jatkamista säännöllisesti suositellun hoito-ohjelman mukaisesti..

Erota potilasryhmät

Annosta ei tarvitse muuttaa potilaan iän (yli 65), sukupuolen, ruumiinpainon tai etnisyyden perusteella.

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta. Xarelto ® on vasta-aiheinen potilailla, joilla on maksasairaus, johon liittyy koagulopatia, joka aiheuttaa kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin (ks. "Vasta-aiheet"). Potilaita, joilla on muita maksasairauksia, ei tarvitse muuttaa annosta (katso "Farmakokinetiikka")..

Rajoitetut kliiniset tiedot potilaista, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta (luokka B Child-Pugh-luokituksen mukaan), osoittavat lääkkeen farmakologisen aktiivisuuden merkittävän lisääntymisen. Kliinisiä tietoja ei ole saatavilla potilaista, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka C).

Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Saatavilla olevat rajalliset kliiniset tiedot osoittavat rivaroksabaanipitoisuuksien merkittävän nousun munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniini 15–29 ml / min). Tämän potilasryhmän hoidossa lääkettä Ksarelto 15 mg tulee käyttää varoen. Xarelto ® -valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, joilla on Cl-kreatiniini ®; Potilaiden, joilla on kohtalainen (Cl-kreatiniinipitoisuus 30–49 ml / min) tai vaikea (Cl-kreatiniinipitoisuus 15–29 ml / min) munuaisten vajaatoiminta, tulee noudattaa seuraavia suosituksia:

- aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyyn potilailla, joilla on eteisvärinä, joka ei ole valvulaarista ja joiden munuaisten vajaatoiminta on keskimäärin (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min), suositeltu annos on 15 mg kerran päivässä (ks. Farmakokinetiikka);

- DVT: n ja PE: n hoidossa sekä DVT: n ja PE: n uusiutumisen estämisessä Xarelto®: n suositeltu annos on 15 mg 2 kertaa päivässä kolmen ensimmäisen viikon ajan. Myöhemmin, kun Xarelto®: n suositeltu annos on 20 mg kerran päivässä, annoksen pienentämistä 15 mg: aan kerran päivässä tulisi harkita, jos verenvuotoriski on suurempi kuin toistuvan DVT: n ja PE: n riski. Suositukset Xarelto ® -valmisteen 15 mg: n annoksena perustuvat farmakokineettiseen mallinnukseen, eikä niitä ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa (katso "Erityisohjeet", "Farmakokinetiikka")..

Kun Xarelto ® -annosta käytetään 10 mg: n annoksella, annosta ei tarvitse muuttaa.

Kun Xarelto®-valmistetta määrätään potilaille, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), annosta ei tarvitse muuttaa.

Siirtyminen K-vitamiinin antagonisteista (AVK) Xarelto ®: een. Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyyn VKA-hoito on lopetettava ja Xarelto®-hoito aloitettava, jos MHO-arvo on ≤3,0..

DVT: ssä ja PE: ssä AVK-hoito on lopetettava ja hoito Xarelto®-valmisteella on aloitettava, jos MHO-arvo on ≤ 2,5.

Kun AVK-potilaat siirtyvät Xarelto®-valmisteeseen Xarelto®-hoidon jälkeen, MHO-arvot ovat virheellisesti korkeat. MHO ei sovi Xarelto®: n antikoagulanttiaktiivisuuden määrittämiseen, eikä sitä siksi pidä käyttää tähän tarkoitukseen (katso Yhteisvaikutus).

Siirtyminen Xarelto ®: sta AVK: hen. Riittämätön antikoagulanttivaikutus on todennäköinen vaihdettaessa Xareltosta AVK: ksi. Tässä suhteessa on välttämätöntä varmistaa riittävä jatkuva antikoagulanttivaikutus tällaisen siirtymän aikana käyttämällä vaihtoehtoisia antikoagulantteja. On huomattava, että Xarelto ® voi auttaa lisäämään MHO: ta. Potilaiden, jotka ovat siirtyneet Xarelto®-hoidosta AVK-hoitoon, tulee ottaa AVK-hoito samanaikaisesti, kunnes MHO saavuttaa arvon ≥2,0. Siirtymäkauden kahden ensimmäisen päivän aikana tulisi käyttää VKA: n vakioannosta, jota seuraa VKA-annos, joka määritetään MHO-arvon mukaan. Xarelto®: n ja AVK: n samanaikaisen käytön aikana MHO tulisi siis määrittää aikaisintaan 24 tuntia edellisen annoksen jälkeen, mutta ennen seuraavan Xarelto®-annoksen ottamista. Xarelto®-valmisteen käytön lopettamisen jälkeen MHO-arvo voidaan määrittää luotettavasti 24 tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta (katso "Yhteisvaikutukset").

Vaihto parenteraalisista antikoagulanteista Xarelto ® -hoitoon. Parenteraalisia antikoagulantteja saaville potilaille Xarelto ® -valmisteen käyttö tulisi aloittaa enintään 0–2 tuntia ennen lääkkeen seuraavan suunnitellun parenteraalisen antamisen aikaa (mukaan lukien pienimolekyylipainoinen hepariini) tai lääkkeen jatkuvan parenteraalisen antamisen (mukaan lukien fraktioimattoman hepariinin laskimonsisäinen antaminen).

Siirtyminen Xarelto ® -valmisteesta parenteraalisiin antikoagulantteihin. Lääke Xarelto ® on peruutettava ja annettava parenteraalisen antikoagulantin ensimmäinen annos hetkellä, jolloin Xarelto®-lääkkeen seuraava annos oli tarpeen..

Kardioversio aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyssä. Xarelto®-hoito voidaan aloittaa tai jatkaa potilailla, jotka saattavat tarvita kardioversiota. Jos potilaalla ei ole aiemmin annettu antikoagulanttihoitoa, potilaalle, joka ei ole aiemmin saanut antikoagulanttihoitoa, kardioversiota varten, ruokatorven echokardiografian valvonnassa, Xarelto®-hoito tulee aloittaa vähintään 4 tuntia ennen kardioversiota.

Aivohalvauksen ehkäisy potilaissa, joilla on eteisvärinä, ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) stentillä. Potilaita, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää stenttisen PCI: n jälkeen, suositellaan ottavan Xarelto®-annosta pienennetyllä 15 mg: n annoksella kerran päivässä (tai 10 mg kerran päivässä potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30-49 ml / min) yhdessä P2Y12-reseptorin estäjän kanssa On suositeltavaa jatkaa tätä hoitoa enintään 12 kuukautta PCI: n jälkeen stentillä. 12 kuukauden hoidon jälkeen P2Y12-reseptorin estäjä on lopetettava ja Xarelto®-monoterapiaa on jatkettava tavanomaisilla annoksilla potilaille, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää ( katso "Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä", "Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta").

Yliannostus

Rivaroksabaania annettaessa enintään 600 mg rivaroksabaania ilman verenvuotoa tai muita haittavaikutuksia on esiintynyt harvoin. Rajoitetun imeytymisen takia lääkepitoisuuden matalatasoisen tasangon kehittymisen odotetaan lisääntyvän edelleen sen keskimääräisessä pitoisuudessa veriplasmassa, kun käytetään yli 50 mg: n terapeuttisia annoksia..

Rivaroksabaanin spesifistä vastalääkettä ei tunneta. Yliannostustapauksessa aktiivihiiltä voidaan käyttää vähentämään rivaroksabaanin imeytymistä. Kun otetaan huomioon voimakas sitoutuminen veriplasman proteiineihin, rivaroksabaania ei odoteta erittyvän dialyysin aikana.

Verenvuotohoito

Jos rivaroksabaania saavalla potilaalla on verenvuotokomplikaatio, seuraava lääkeannos on lykättävä tai tarvittaessa hoito tällä lääkkeellä on peruutettava. T1/2 rivaroksabaani on noin 5-13 tuntia. Hoito tulisi yksilöidä verenvuodon vakavuudesta ja sijainnista riippuen. Tarvittaessa voidaan käyttää asianmukaista oireenmukaista hoitoa, kuten mekaanista puristusta (esimerkiksi vakavasta nenäverenvuodosta), kirurgista hemostaasia sen tehokkuuden arvioinnilla, nestehoitoa ja hemodynaamista tukea, verituotteiden käyttöä (punasolujen massa tai tuore jäädytetty plasma, riippuen siitä, onko anemia tai koagulopatia) tai verihiutaleita.

Jos edellä mainitut toimenpiteet eivät johda verenvuodon eliminointiin, voidaan määrätä spesifisiä prokoagulantteja, kuten protrombiinikompleksikonsentraatti, aktivoitu protrombiinikompleksitekijäkonsentraatti tai rekombinantti tekijä VIIa. Tällä hetkellä kokemus näiden lääkkeiden käytöstä Xarelto ® -hoitoa saavilla potilailla on kuitenkin hyvin rajallinen..

Protamiinisulfaatin ja K-vitamiinin ei odoteta häiritsevän rivaroksabaanin antikoagulanttiaktiivisuutta.

Traneksaamihapon käytöstä on vain vähän kokemusta, eikä Xarelto-hoitoa saavilla potilailla ole kokemusta aminokapronihaposta ja aprotiniinista..

Xarelto ® -hoitoa saavilla potilailla ei ole tieteellistä perustelua systeemisen hemostaattisen desmopressiinilääkkeen käyttökelpoisuudelle tai kokemukselle..

erityisohjeet

Samanaikaisten lääkkeiden käyttö

Rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolin sienilääkkeillä (esim. Ketokonatsoli) tai HIV-proteaasin estäjillä (esim. Ritonaviiri). Nämä lääkkeet ovat voimakkaita CYP3A4: n ja P-gp: n estäjiä. Siten nämä lääkkeet voivat nostaa rivaroksabaanin pitoisuutta plasmassa kliinisesti merkittäviin arvoihin (keskimäärin 2,6 kertaa), mikä voi johtaa suurentuneeseen verenvuotoriskiin (katso VARO, "Vuorovaikutus").

Atsoli-sienilääke-flukonatsolilla, jolla on lievä CYP3A4: n estäjä, on vähemmän selvä vaikutus rivaroksabaanialtistukseen ja sitä voidaan käyttää samanaikaisesti (ks. Yhteisvaikutukset)..

Munuaisten vajaatoiminta

Rivaroksabaania tulee käyttää varoen potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30-49 ml / min) ja jotka saavat samanaikaisesti lääkkeitä, jotka voivat johtaa plasman rivaroksabaanipitoisuuksien nousuun (ks.VARO, vuorovaikutus).

Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini Cl-kreatiniini 15-29 ml / min.

Kliiniset tiedot rivaroksabaanin käytöstä vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniinia ® ei suositella tällaisille potilaille (ks. "Vasta-aiheet", "Annostus ja antaminen", "Farmakokinetiikka").

Potilaita, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniinipitoisuus 15-29 ml / min), lisääntynyt verenvuotoriski ja potilaita, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä, on seurattava tarkoin verenvuodon merkkien varalta. aloita hoito.

Verenvuodon vaara

Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, Xarelto ® -valmistetta käyttäviä potilaita on seurattava huolellisesti verenvuodon merkkien varalta. Vakavan verenvuodon sattuessa Xarelto®-hoito on lopetettava. Kliinisissä tutkimuksissa limakalvojen verenvuotoa (nimittäin: nenän, ikenien, maha-suolikanavan, urogenitaalisen järjestelmän verenvuotoa, mukaan lukien epänormaali emättimen tai lisääntynyt kuukautisvuoto) ja anemiaa havaittiin useammin pitkäaikaisessa rivaroksabaanihoidossa kuin VKA-hoidossa. Siksi asianmukaisten kliinisten havaintojen lisäksi laboratoriohemoglobiini- (Hb) / hematokriittitestaus voi olla hyödyllistä piilevän verenvuodon havaitsemiseksi ja avoimen verenvuodon kliinisen merkityksen kvantifioimiseksi, jota pidettäisiin hyväksyttävänä..

Ksarelto-valmistetta, kuten muita antitromboottisia aineita, tulee käyttää varoen potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski, ml. :

- jolla on synnynnäinen tai hankittu taipumus verenvuotoon;

- hallitsematon vaikea valtimoverenpainetauti;

- mahalaukun ja pohjukaissuolen mahahaavan kanssa akuutissa vaiheessa;

- äskettäin ollut mahahaava ja pohjukaissuolihaava;

- vaskulaarisen retinopatian kanssa;

- äskettäin ollut kallonsisäinen tai aivojen sisäinen verenvuoto;

- aivojen tai selkäytimen alusten patologian kanssa;

- äskettäinen aivojen, selkäytimen tai silmien leikkaus;

- joilla on ollut bronkektaasia tai keuhkoverenvuotoa.

Varovaisuutta on noudatettava, jos potilas saa samanaikaisesti lääkkeitä, jotka vaikuttavat hemostaasiin, kuten tulehduskipulääkkeet, verihiutaleiden aggregaation estäjät, muut antitromboottiset lääkkeet tai SSRI: t ja SNRI: t (ks. Vuorovaikutus).

Potilaille, joilla on mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan riski, voidaan määrätä asianmukainen ennaltaehkäisevä hoito.

Jos Hb: n tai verenpaineen lasku on selittämätöntä, on tarpeen etsiä verenvuodon lähde.

Rivaroksabaanihoito ei vaadi rutiininomaista altistuksen seurantaa. Rivaroksabaanin pitoisuuden mittaaminen kalibroidulla anti-Xa-määrityksellä voi kuitenkin olla hyödyllistä poikkeustapauksissa, joissa tietoa rivaroksabaanialtistuksesta voidaan käyttää kliinisesti merkityksellisissä päätöksissä, kuten yliannostuksessa tai hätäleikkauksessa..

Potilaat, joilla on keinotekoinen sydänventtiili

Satunnaistetun kontrolloidun kliinisen tutkimuksen tietojen perusteella, jossa verrattiin Xarelto®-hoitoa ja verihiutaleiden vastaista hoitoa, Xarelto®-valmisteen käyttöä ei suositella tromboosin ehkäisyyn potilaille, joille on äskettäin tehty korvauskatetrin aortan venttiilin vaihto. Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu potilailla, joilla on jokin muu keinotekoinen sydänventtiili, tai potilailla, joilla on muita sydänventtiileihin liittyviä toimenpiteitä, joten ei ole näyttöä siitä, että Xarelto® 20 mg (15 mg potilailla, joiden ja vaikea munuaisten toimintahäiriö Cl-kreatiniinipitoisuudella 15–49 ml / min) tarjoaa riittävän antikoagulanttivaikutuksen näissä potilasryhmissä.

Potilaat, joilla on suuri kolmoispositiivisen fosfolipidioireyhtymän riski

Xarelto ® -valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, joilla on ollut tromboosi, ja joille on diagnosoitu stabiili kolminkertainen positiivinen antifosfolipidioireyhtymä (lupuksen antikoagulantin, kardiolipiinin vasta-aineiden ja beeta-2-glykoproteiini I: n vasta-aineiden esiintyminen), koska tromboottiseen hoitoon liittyy lisääntynyt relapsien esiintyvyys vs. VKA-hoito.

Potilaat, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä, ja jotka läpikäyvät PCI-stentin

On tietoja kansainvälisestä kliinisestä tutkimuksesta, jonka ensisijaisena tavoitteena oli arvioida turvallisuutta potilailla, joilla oli ei-valvulaarinen eteisvärinä, ja joille tehtiin PCI stentillä. Tiedot tehosta tässä populaatiossa ovat rajalliset (katso "Annostus ja antaminen"). Ei ole tietoa tällaisista potilaista, joilla on ollut aivohalvaus / ohimenevä iskeeminen kohtaus.

Potilaat, joilla on hemodynaamisesti epävakaa PE ja potilaat, jotka tarvitsevat trombolysiä tai trombektomia

Rivaroksabaania ei suositella fraktioimattoman hepariinin vaihtoehdoksi potilaille, joilla on hemodynaamisesti epästabiili PE, eikä potilaille, jotka saattavat tarvita trombolysiä tai trombektomia, koska Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa tällaisissa kliinisissä tilanteissa ei ole varmistettu..

Kirurgiset toimenpiteet ja interventiot

Jos invasiivinen toimenpide tai leikkaus on tarpeen, Xarelto®-hoito tulee lopettaa vähintään 24 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista lääkärin lausunnon perusteella..

Jos toimenpidettä ei voida lykätä, verenvuodon lisääntynyt riski on punnittava kiireellisen toiminnan tarpeeseen..

Xarelto ® -valmisteen käyttö on aloitettava uudelleen invasiivisen toimenpiteen tai leikkauksen jälkeen edellyttäen, että potilaalla on asianmukaiset kliiniset parametrit ja riittävä hemostaasi (katso "Farmakokinetiikka")..

Selkärangan anestesia

Suoritettaessa epiduraali- / spinaalianestesiaa tai lannerangan puhkeamista potilaille, jotka saavat verihiutaleiden aggregaation estäjiä tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi, on riski kehittää epiduraali- tai selkärangan hematooma, joka voi johtaa pitkäaikaiseen halvaukseen.

Näiden tapahtumien riski kasvaa entisestään, kun käytetään epiduraalikatetria tai samanaikaisesti hoidetaan hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä. Traumaattinen epiduraali- tai lannerangan puhkeaminen tai rei'itys voi myös lisätä riskiä.

Potilaita on seurattava neurologisten häiriöiden oireiden (esim. Jalkojen tunnottomuuden tai heikkouden, suoliston tai virtsarakon toimintahäiriöiden) varalta. Jos havaitaan neurologisia häiriöitä, tarvitaan nopea diagnoosi ja hoito.

Lääkärin tulee punnita mahdollinen hyöty ja suhteellinen riski ennen selkärangan hoitoa potilaille, jotka saavat antikoagulantteja tai jotka aikovat määrätä antikoagulantteja tromboosin estämiseksi. Rivaroksabaanin kliinisestä käytöstä 15 ja 20 mg: n annoksina kuvatuissa tilanteissa ei ole kokemusta..

Rivaroksabaanin samanaikaiseen käyttöön ja epiduraali- / spinaalianestesian tai selkärangan puhkeamiseen liittyvän mahdollisen verenvuotoriskin vähentämiseksi on harkittava rivaroksabaanin farmakokineettistä profiilia. Epiduraalikatetrin tai lannerangan asettaminen tai poistaminen on parasta tehdä, kun rivaroksabaanin antikoagulanttivaikutus arvioidaan heikkoksi.

Tarkkaa aikaa riittävän alhaisen antikoagulanttivaikutuksen saavuttamiseksi jokaisella potilaalla ei kuitenkaan tunneta..

Yleisten farmakokineettisten ominaisuuksien perusteella epiduraalikatetri vedetään vähintään kaksinkertaisen T-arvon jälkeen1/2, nuo. aikaisintaan 18 tuntia viimeisen Xarelto ® -annoksen määräämisen jälkeen nuorille potilaille ja aikaisintaan 26 tuntia iäkkäille potilaille. Xarelto ® tulee määrätä aikaisintaan 6 tunnin kuluttua epiduraalikatetrin poistamisesta.

Traumaattisen puhkeamisen yhteydessä Xarelto ®: n nimeämistä tulisi lykätä 24 tunniksi.

Ihoreaktiot

Markkinoille tulon jälkeisiä havaintoja tehtäessä on raportoitu Stevens-Johnsonin oireyhtymää ja toksista epidermaalista nekrolyysiä. Xarelto-hoito on lopetettava, kun vakava ihottuma esiintyy ensimmäisen kerran (esimerkiksi sen leviämisen, voimistumisen ja / tai rakkuloiden muodostumisen yhteydessä) tai jos esiintyy muita limakalvovaurioihin liittyviä yliherkkyysoireita..

Lisääntymisikäiset naiset

Xarelto ® -valmistetta voidaan käyttää hedelmällisessä iässä oleville naisille vain, jos käytetään tehokkaita ehkäisymenetelmiä.

Korjatun QT-ajan pidentyminen

Xarelto ® -valmisteen vaikutusta QT-ajan kestoon ei paljastettu.

Prekliinisistä tutkimuksista saadut turvallisuustiedot

Farmakologisen turvallisuuden lisääntymiseen (verenvuotoon) liittyviä vaikutuksia lukuun ottamatta farmakologista turvallisuutta koskevissa tutkimuksissa saatujen prekliinisten tietojen analyysissä ei havaittu erityistä vaaraa ihmisille..

Vaikutus kykyyn ajaa ajoneuvoja, mekanismeja. Lääkkeen käytön aikana havaittiin pyörtymistä ja huimausta, joka voi vaikuttaa kykyyn ajaa ajoneuvoja tai muita mekanismeja (katso "Haittavaikutukset"). Potilaiden, joilla on tällaisia ​​haittavaikutuksia, ei tule ajaa ajoneuvoja tai muita mekanismeja.

Julkaisumuoto

Kalvopäällysteiset tabletit, 15 mg tai 20 mg.

Kalvopäällysteiset tabletit, 15 mg: 14 tai 10 tablettia Al / PP- tai Al / PVC-PVDC-läpipainopakkauksessa. 1, 2, 3 tai 7 läpipainopakkausta, joissa on 14 tablettia, tai 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia, sekä käyttöohjeet asetetaan pahvilaatikkoon, jossa on ensimmäinen avaaminen.

Kalvopäällysteiset tabletit, 20 mg: 14 tai 10 tablettia Al / PP- tai Al / PVC-PVDC-läpipainopakkauksessa. 1, 2 tai 7 läpipainopakkausta, joissa on 14 tablettia, tai 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia, sekä käyttöohjeet asetetaan pahvilaatikkoon, jossa on ensimmäinen avaamisen ohjaus.

Valmistaja

Myyntiluvan haltija: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 1, 51373 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 1, 51373 Leverkusen, Saksa.

Valmiiden annosmuotojen valmistus: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Ensisijainen pakkaus: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Toissijaiset / kuluttajapakkaukset: Bayer AG, Kaiser Wilhelm Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa tai Stegemann Lonferpakung und Logistics Service e.K., Up'n Nien-Esch 14, Greven, 48268, Saksa / Stegemann Lohnverpackung & Logistischer Service eK, Up'n Nien Esch 14, 48268 Greven, Saksa.

Laadunvalvonta: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Kuluttajavaatimuksia hyväksyvä organisaatio: JSC "BAYER", 107113, Moskova, 3. Rybinskaya st., 18, bldg.2.

Puh: +7 (495) 231-12-00.

Apteekeista luovuttamisen ehdot

Lääkkeen Xarelto säilytysolosuhteet

Pidä poissa lasten ulottuvilta.

Xarelto ®: n kestoaika

Älä käytä pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivän jälkeen.

Sydämen sinusrytmi: kardiogrammin dekoodaus

Hälytyssignaali - hämähäkkisuonet jaloissa: syyt ja hoito vaihtoehtoisilla menetelmillä, laitteistokosmetologia