Xarelto

Hinnat online-apteekeissa:

Xarelto on suora vaikutus antikoagulantti.

Vapauta muoto ja koostumus

Xarelto valmistetaan tablettien muodossa - kaksoiskupera, kalvopäällysteinen kohokuvioidulla Bayer-logolla (ristin muodossa) toisella puolella, toisella puolella - kolmio ja annosmerkintä:

  • "2,5": pyöreä, vaaleankeltainen, poikkileikkaukseltaan ydin on valkoinen (10 tai 14 kappaleen läpipainopakkauksissa; pahvilaatikossa 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia tai 1, 2, 4, 7, 12 ja 14 läpipainopakkausta, sisältää 14 tablettia);
  • "10": pyöreä vaaleanpunainen, tauolla valkoinen homogeeninen massa, jota ympäröi vaaleanpunainen kuori (alumiinifoliosta, polyvinyylikloridista (PVC) tai polyvinylideenikloridista (PVC) valmistetuissa läpipainopakkauksissa, 5 tai 10 kpl. Pahvilaatikossa 1 läpipainopakkaus, joka sisältää 5 tablettia tai 1, 3 ja 10 läpipainopakkausta, jotka sisältävät 10 tablettia);
  • "15": vaaleanpunainen-ruskea pyöreä, halkeamassa valkoinen homogeeninen massa, jota ympäröi vaaleanpunaisen ruskea vaippa (alumiinifoliosta, PVC: stä tai PVCD: stä valmistetuissa läpipainopakkauksissa, 10 ja 14 kpl; pahvilaatikossa 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia tai 1, 2 ja 3 läpipainopakkausta, jotka sisältävät 14 tablettia);
  • "20": pyöreä punaruskea, tauon aikana valkoinen homogeeninen massa, jota ympäröi punaruskea vaippa (PVC: stä, PVCD: stä tai alumiinifoliosta valmistetuissa läpipainopakkauksissa, 10 ja 14 kpl. Pakkauksessa 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia tai 1 ja 2 14 tablettia sisältävä läpipainopakkaus).

Yhden tabletin, jonka nimi on "2,5" / "10" / "15" / "20", koostumus sisältää vastaavasti:

  • Vaikuttava aine: rivaroksabaani (mikronisoitu) - 2,5 / 10/15/20 mg;
  • Apukomponentit: mikrokiteinen selluloosa - 40/40 / 37,5 / 35 mg, kroskarmelloosinatrium - 3 mg, hypromelloosi 5cP - 3 mg kukin, laktoosimonohydraatti - 35,7 / 27,9 / 25,4 / 22,9 mg, magnesiumstearaatti - 0,6 mg kukin, natriumlauryylisulfaatti - 0,2 / 0,5 / 0,5 / 0,5 mg.

Tablettien kalvokuoren koostumus, jonka nimi on:

  • "2,5": hypromelloosi 15 cP - 1,5 mg, titaanidioksidi - 0,485 mg, makrogoli 3350 - 0,5 mg, rautaväriaine keltainen oksidi - 0,015 mg;
  • "10": hypromelloosi 15 cP - 1,5 mg, titaanidioksidi - 0,485 mg, makrogoli 3350 - 0,5 mg, rautaväriaine punainen oksidi - 0,015 mg;
  • "15": hypromelloosi 15 cP - 1,5 mg, titaanidioksidi - 0,35 mg, makrogoli 3350 - 0,5 mg, rautaväriaine punainen oksidi - 0,15 mg;
  • "20": hypromelloosi 15 cP - 1,5 mg, titaanidioksidi - 0,15 mg, makrogoli 3350 - 0,5 mg, rautaväriaine punainen oksidi - 0,35 mg.

Käyttöaiheet

Ksarelto-tabletit on niiden käytettävän vaikuttavan aineen annoksesta riippuen tarkoitettu käytettäväksi seuraavissa tapauksissa:

  • "2.5": sydän- ja verisuonisyistä johtuvien kuolemien ja sydäninfarktin estäminen potilailla akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän (ACS) jälkeen, mikä johti kardiokohtaisten biomarkkereiden lisääntymiseen (yhdessä asetyylisalisyylihapon tai asetyylisalisyylihapon ja tienopyridiinien - tiklopidiinin tai klopidogreelin kanssa);
  • "10": laskimotromboembolian (VTE) ehkäisy potilailla alaraajojen laajan ortopedisen leikkauksen aikana;
  • "15" ja "20": toistuvan syvä laskimotromboosin (DVT) ja keuhkoembolian (PE) hoito ja ehkäisy; systeemisen tromboembolian ja aivohalvauksen ehkäisy potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää.

Vasta-aiheet

Xarelto-tablettien yleiset vasta-aiheet:

  • Koagulopatiaan liittyvä maksasairaus, joka aiheuttaa kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin;
  • Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 15 ml / min);
  • Kliinisesti merkittävä aktiivinen verenvuoto (esim. Kallonsisäinen ja maha-suolikanavan osa);
  • Synnynnäinen laktaasipuutos, glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö, laktoosi-intoleranssi;
  • Samanaikainen hoito muilla antikoagulanteilla, esimerkiksi oraalisilla antikoagulanteilla (dabigatraani, varfariini, apiksabaani), pienimolekyylipainoisilla hepariineilla (daltepariini, enoksapariini), fraktioimattomalla hepariinilla (UFH), hepariinijohdannaisilla (fondaparinuuksi); poikkeus on, kun potilas siirretään hoidosta tai Xarelto-hoitoon tai kun UFH: ta määrätään pieninä annoksina keskuslaskimon tai valtimon katetrin läpinäkyvyyden ylläpitämiseksi;
  • Lapset ja alle 18-vuotiaat nuoret;
  • Raskaus;
  • Imetysjakso;
  • Yliherkkyys lääkekomponenteille.

Vasta-aiheet tablettien käyttöön riippuen niiden sisältämän vaikuttavan aineen määrästä:

  • "2,5": akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoito verihiutaleiden vastaisilla aineilla potilailla, joilla on ohimenevä iskeeminen kohtaus tai aivohalvaus;
  • "10", "15" ja "20": vamma tai tila, joka lisää suurten verenvuotojen riskiä (esim. Selkäytimen tai aivojen aneurysmat tai verisuonipatologiat, silmäleikkaukset, aivojen tai selkäydinleikkaukset, arteriovenoosiset epämuodostumat, äskettäiset aivovammat tai selkäydin, kallonsisäinen verenvuoto, epäilty tai diagnosoitu ruokatorven suonikohju, pahanlaatuisten kasvainten esiintyminen, joilla on suuri verenvuotoriski, äskettäinen tai olemassa oleva maha-suolikanavan haavauma);
  • "10": tapaukset, joissa leikkaus on osoitettu reisiluun murtumalle.

Tilat / sairaudet, joissa Xarelto-tabletteja määrätään varoen:

  • Lisääntynyt verenvuotoriski: mukaan lukien historia bronkektaasista tai keuhkoverenvuodosta, synnynnäinen tai hankittu taipumus verenvuotoon, mahahaava ja pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa, äskettäinen akuutti mahahaava ja pohjukaissuolihaava, vaikea verisuonten retinopatia, valtimoverenpainetauti, hallitsematon selkäytimen tai aivojen verisuonet, jotka ovat äskettäin kärsineet aivojen tai kallonsisäisestä verenvuodosta äskettäisen silmä-, aivo- tai selkäydinleikkauksen jälkeen);
  • Keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30-49 ml / min), jossa potilaat saavat lääkkeitä, jotka lisäävät rivaroksabaanin pitoisuutta veriplasmassa;
  • Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15-29 ml / min) johtuen mahdollisuudesta lisätä rivaroksabaanin pitoisuutta veriplasmassa;
  • Samanaikainen käyttö hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa;
  • Systeeminen hoito atsolilääkkeillä tai ihmisen immuunikatoviruksen proteaasin estäjillä, lukuun ottamatta flukonatsolia.

Antotapa ja annostus

Ksarelto-tabletit, joissa on merkintä "2,5", otetaan suun kautta, ateriasta riippumatta, 1 kpl. 2 kertaa päivässä.

Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän jälkeen potilaille määrätään 1 tabletti 2 kertaa päivässä. Heidän tulee myös ottaa 75-100 mg asetyylisalisyylihappoa (ASA) päivässä tai 75-100 mg ASA: ta yhdessä 75 mg klopidogreelin tai tavallisen päivittäisen tiklopidiiniannoksen kanssa..

Meneillään oleva hoito on arvioitava säännöllisesti verenvuotoriskin ja iskeemisten tapahtumien tasapainon suhteen.

Hoidon kesto on 1 vuosi, ja mahdollinen jatko joissakin tapauksissa jopa 2 vuoteen.

Hoito suositellaan aloitettavaksi tableteilla, joissa on merkintä "2,5", mahdollisimman pian potilaan tilan vakauttamisen jälkeen nykyisen ACS: n aikana, mukaan lukien revaskularisaatiomenettelyt. Sinun tulisi aloittaa lääkkeen ottaminen aikaisintaan 24 tuntia sairaalahoidon jälkeen ja kun antikoagulanttien parenteraalinen antaminen lopetetaan.

Xarelto-tabletit, joissa on merkintä "10", otetaan suun kautta aterioista riippumatta. Suurten ortopedisten leikkausten laskimotromboembolian estämiseksi suositeltu lääkeannos on 1 tabletti kerran päivässä..

Hoidon kesto suuren leikkauksen jälkeen:

  • Lonkkanivel - 5 viikkoa;
  • Polvinivel - 2 viikkoa.

Lääkkeen aloitusannos tulisi ottaa 6-10 tuntia leikkauksen jälkeen, jos hemostaasi saavutetaan.

Jos unohdat annoksen lääkettä, potilas ottaa seuraavalla aikataulun mukaisella annoksella yhden tabletin: 2,5 mg tai 10 mg annosteluohjelman mukaisesti.

Xarelto-tabletit, joissa on merkintä "15" ja "20", otetaan suun kautta aterian jälkeen.

Suositeltu annos systeemisen tromboembolian ja aivohalvauksen ehkäisemiseksi potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää, on 20 mg kerran päivässä; munuaisten vajaatoiminnan tapauksessa - 15 mg kerran päivässä. Suurin päivittäinen annos on 20 mg. Lääkehoitoa suoritetaan niin kauan kuin sen tehokkuus ylittää mahdollisten komplikaatioiden riskin.

Jos seuraava annos unohtuu, seuraava annos on otettava välittömästi ja jatka seuraavana päivänä lääkityksen ottamista säännöllisesti suositellun hoito-ohjelman mukaisesti..

Suositeltu aloitusannos akuutin DVT: n tai PE: n hoidossa on 15 mg 2 kertaa päivässä kolmen ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen potilaat ottavat 20 mg lääkettä kerran päivässä uusiutumisen estämiseksi ja DVT: n ja PE: n hoitamiseksi. Suurin päivittäinen annos: ensimmäisen 3 hoitoviikon aikana - 30 mg; jatkohoidolla - 20 mg.

Hoidon kesto määritetään yksilöllisesti sen jälkeen kun hoidon hyödyt ja mahdollinen verenvuotoriski on arvioitu. Hoidon vähimmäiskeston (vähintään 3 kuukautta) tulisi perustua palautuvien riskitekijöiden arviointiin. Päätöksen jatkaa hoitojaksoa pidemmäksi ajaksi tulisi perustua pysyvien riskitekijöiden arviointiin tai idiopaattisen DVT: n tai PE: n kehittymiseen.

Lääkeannoksen ohittaminen:

  • Kun annos on 15 mg 2 kertaa päivässä, se otetaan välittömästi 30 mg: n päivittäisen annoksen saavuttamiseksi: eli voit ottaa kaksi 15 mg: n tablettia samanaikaisesti;
  • Kun annos on 20 mg kerran päivässä, se otetaan välittömästi.

Molemmissa tapauksissa seuraavana päivänä sinun on jatkettava Xarelton säännöllistä käyttöä suositellun hoito-ohjelman mukaisesti..

Yleiset suositukset lääkkeen ottamisesta:

  • Jos potilas ei pysty nielemään tablettia kokonaisena, se voidaan murskata ja sekoittaa veteen tai nestemäiseen ruokaan juuri ennen sen ottamista. Kun on käytetty murskattua tablettia, jossa on merkintä "15" tai "20", on noudatettava välitöntä ateriaa;
  • Murskatun tabletin lisääminen pieneen määrään vettä mahalaukun läpi on sallittua. Sen jälkeen tulisi injektoida pieni määrä vettä lääkejäämien pesemiseksi koettimen seinämiltä. Kun käytetään murskattua tablettia, jossa on merkintä "15" tai "20", enteraalinen ravitsemus tulisi ottaa välittömästi.

Sivuvaikutukset

Xarelto-tablettien käyttö niiden sisältämän vaikuttavan aineen annoksesta riippuen voi aiheuttaa haittavaikutuksia joillekin kehojärjestelmille.

Tabletit, joissa on merkintä "2,5", "15" ja "20":

  • Verenkierto- ja imukudosjärjestelmä: usein - anemia; harvoin - trombosytemia (mukaan lukien lisääntynyt verihiutaleiden määrä);
  • Sydän- ja verisuonijärjestelmä: usein - merkittävä verenpaineen lasku, hematoma; harvoin - takykardia;
  • Näköelin: usein - verenvuoto silmässä (mukaan lukien sidekalvo);
  • Maksa ja sappitiehyt: harvoin - maksan toimintahäiriöt; harvoin keltaisuus;
  • Iho ja ihonalainen rasvakudos: usein - ekkymoosi, kutina, ihottuma, iho- ja ihonalaiset verenvuodot; harvoin - nokkosihottuma;
  • Hermosto: usein - päänsärky, huimaus; harvoin - pyörtyminen, aivojen ja kallonsisäiset verenvuodot;
  • Ruoansulatuselimistö: usein - dyspepsia, pahoinvointi, ripuli, oksentelu, maha-suolikanavan verenvuoto, ummetus, ikenien verenvuoto, vatsakipu; harvoin - suun kuivuminen;
  • Tuki- ja liikuntaelin, sidekudos ja luut: usein - raajojen kipu; harvoin - hemartroosi; harvoin - lihasten verenvuoto;
  • Immuunijärjestelmä: harvoin - allerginen dermatiitti, allerginen reaktio;
  • Hengityselimet: usein - hemoptysis, nenäverenvuoto;
  • Virtsa- ja lisääntymisjärjestelmä: munuaisvaurio, verenvuoto urogenitaalisesta alueesta.

Tabletit, joissa on merkintä "2,5":

  • Yleisoireet: usein - lihasvoiman ja sävyn heikkeneminen, ääreisödeema, kuume; harvoin - yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen; harvoin - paikallinen turvotus;
  • Myrkytys, komplikaatiot ja vammat manipulaatioiden jälkeen: usein - erittyminen haavasta, kontuusio, verenvuoto lääketieteellisen käsittelyn jälkeen; harvoin - verisuonten pseudoaneurysma;
  • Instrumentaalisten ja laboratoriotutkimusten tulokset: usein - maksan transaminaasien lisääntynyt aktiivisuus; harvoin - bilirubiinipitoisuuden nousu, alkalisen fosfataasin, lipaasin, laktaattidehydrogenaasin, amylaasin, gamma-glutamyylitransferaasin aktiivisuuden lisääntyminen; harvoin - konjugoidun bilirubiinipitoisuuden nousu (vastaavalla alaniiniaminotransferaasiaktiivisuuden kasvulla tai ilman).

"10" -tabletit:

  • Sydän- ja verisuonijärjestelmä: usein - toimenpiteen jälkeinen verenvuoto; joskus - takykardia, valtimon hypotensio, verenvuoto, maha-suolikanavan verenvuodot;
  • Ruoansulatuskanava: usein - pahoinvointi; harvoin - kipu vatsaontelossa, dyspeptiset oireet, ummetus, oksentelu, vatsavaivat, ripuli, suun kuivuminen, epänormaali maksan toiminta;
  • Muut: joskus - heikkous, kuume, paikallinen tai perifeerinen turvotus, voimattomuus, uupumus;
  • Tuki- ja liikuntaelimistö: joskus - raajojen kipu;
  • Laboratoriotestit: usein - laktaattidehydrogenaasin, aspartaattiaminotransferaasin tason nousu; joskus - amylaasin, bilirubiinin, lipaasin, alkalisen fosfataasin tason nousu; harvoin - konjugoidun bilirubiinitason nousu (maksan transaminaasien samanaikaisen lisääntymisen kanssa tai ilman);
  • Allergiset reaktiot: joskus - nokkosihottuma; harvoin - allerginen dermatiitti;
  • Virtsateet: joskus - munuaisten vajaatoiminta;
  • Keskushermosto: joskus - pyörtyminen, päänsärky, huimaus;
  • Verenkierto- ja imukudosjärjestelmä: usein - anemia; harvoin - trombosytemia (mukaan lukien lisääntynyt verihiutaleiden määrä);
  • Dermatologiset reaktiot: joskus - kutina, ihottumat.

Tabletit, joissa on merkintä "15" ja "20":

  • Ruoansulatuskanava: usein - kipu ruoansulatuskanavassa, dyspepsia, verenvuoto ikenistä, maha-suolikanavan verenvuoto (myös peräsuolesta), ripuli, pahoinvointi, ummetus, oksentelu; harvoin - suun kuivuminen;
  • Muut: usein - liiallinen hematoma, jossa on mustelmia, verenvuotoja toimenpiteiden jälkeen; harvoin - purkautuminen haavasta; harvoin - verisuonten pseudoaneurysma;
  • Keho kokonaisuutena: usein - perifeerinen turvotus, kuume, yleisen terveyden heikkeneminen (mukaan lukien heikkous, voimattomuus); harvoin - huonovointisuus (mukaan lukien ahdistus); harvoin - paikallinen turvotus;
  • Laboratorioindikaattorit: usein - transaminaasipitoisuuden nousu; harvoin - bilirubiinipitoisuuden nousu, alkalisen fosfataasin, lipaasin, amylaasin, laktaattidehydrogenaasin, gamma-glutamyylitransferaasin aktiivisuuden lisääntyminen; harvoin - konjugoidun bilirubiinipitoisuuden nousu (joko samanaikaisesti alaniiniaminotransferaasiaktiivisuuden lisääntyessä tai ilman).

erityisohjeet

Hemodynaamisesti epävakaata PE-potilasta sairastavilla potilailla sekä silloin, kun tarvitaan trombektomia tai trombolyysi, ei suositella Xarelto "15": n ja "20": n käyttöä UFH: n vaihtoehtona, koska lääkkeen turvallisuutta ja tehoa tällaisissa kliinisissä tilanteissa ei ole osoitettu.

Hoidon aikana potilaiden on pidättäydyttävä suorittamasta mahdollisesti vaarallisia toimintoja, jotka vaativat enemmän huomiota ja psykomotoristen reaktioiden nopeutta, koska lääke voi aiheuttaa pyörtymistä ja huimausta.

Huumeiden vuorovaikutus

Rivaroksabaanilla on korkea farmakologinen aktiivisuus, joten vain hoitava lääkäri voi ottaa huomioon Xarelton lääkeaineiden vuorovaikutuksen samanaikaisesti otettavien lääkkeiden kanssa.

Varastointiehdot

Säilytä alle 30 ° C: n lämpötilassa, lasten ulottumattomissa, kuivana ja valolta suojattuna..

Kestoaika - 3 vuotta.

Löysitkö virheen tekstistä? Valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Xarelto 15 mg ja 20 mg: käyttöohjeet

Ohjeet

Sävellys

Yksi tabletti sisältää

vaikuttava aine - mikronisoitu rivaroksabaani 15 mg tai 20 mg,

apuaineet: mikrokiteinen selluloosa, natriumkroskarmelloosi, hypromelloosi 5 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910), laktoosimonohydraatti, magnesiumstearaatti, natriumlauryylisulfaatti,

kuoren koostumus: punainen rautaoksidi (E 172), hypromelloosi 15 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910), makrogoli 3350 (polyetyleeniglykoli (3350)), titaanidioksidi (E 171).

Kuvaus

15 mg tabletit: pyöreät, kaksoiskupera, tummanpunaiset tabletit, kalvopäällysteiset; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "15", toisella puolella - Bayerin oma risti. Tabletin rikkoutuminen: homogeeninen massa valkoista, jota ympäröi tummanpunaisen värinen kuori.

20 mg tabletit: pyöreät, kaksoiskupera, punaruskea kalvopäällysteiset tabletit; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "20", toisella puolella - Bayerin oma risti. Rikkoutunut tabletin ulkonäkö: homogeeninen valkoinen massa, jota ympäröi punaruskea kuori.

Farmakoterapeuttinen ryhmä

Antitromboottinen aine. Suora tekijä Xa: n estäjä.

ATC-koodi B01AF01

Käyttöaiheet

- aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuispotilailla, joilla on nonvalvulaarinen eteisvärinä, jolla on yksi tai useampi riskitekijä, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, valtimon hypertensio, ikä ≥ 75 vuotta, diabetes mellitus, aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus.

- syvä laskimotromboosin (DVT) ja keuhkoembolian (PE) hoito sekä toistuvan DVT: n ja PE: n ehkäisy aikuisilla.

Antotapa ja annostus

Suun kautta.

Xarelto 15 mg ja 20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä.

Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä

Suositeltu annos on 20 mg (1 tabletti) kerran päivässä päivässä. Potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma

Vasta-aiheet

Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai jollekin apuaineelle, joka muodostaa lääkkeen.

Aktiivinen kliinisesti merkittävä verenvuoto.

Patologinen muutos tai tila, jos sitä pidetään merkittävänä massiivisen verenvuodon riskinä. Nämä sisältävät:

äskettäinen maha-suolikanavan haava tai aktiivinen maha-suolikanavan haavauma

pahanlaatuisten kasvainten esiintyminen, joilla on suuri verenvuotoriski

äskettäinen aivovamma tai selkäydinvamma

äskettäinen aivojen, selkäytimen tai silmien leikkaus

äskettäinen kallonsisäinen verenvuoto

vakiintuneet tai epäillyt ruokatorven suonikohjut

arteriovenoottiset epämuodostumat

verisuonten aneurysmat tai laajat intraspinaaliset tai aivojen sisäiset verisuonihäiriöt.

Samanaikainen hoito muilla antikoagulanteilla, kuten esimerkiksi fraktioimaton hepariini (UFH), pienimolekyylipainoiset hepariinit (enoksapariini, daltepariini jne.), Hepariinijohdannaiset (fondaparinuuksi jne.), Oraaliset antikoagulantit (varfariini, dabigatraanieteksbanilaatti jne., Apixa).) lukuun ottamatta erityisolosuhteita vaihdettaessa toiseen antikoagulanttihoitoon (katso kohta "Annostus ja antaminen") tai jos UFH määrätään annoksina, jotka ovat välttämättömiä avoimen keskuslaskimo- tai valtimon katetrin ylläpitämiseksi (ks. kohta "Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa"). tarkoittaa ").

Koagulopatiaan liittyvä maksasairaus ja kliinisesti merkittävä verenvuotoriski, mukaan lukien potilaat, joilla on Child-Pugh-luokan B ja C kirroosi (ks. Farmakokinetiikka).

Raskaus ja imetys (katso kohta "Raskaus ja imetys").

Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Rivaroksabaanin eliminaatio tapahtuu pääasiassa maksan metabolian välityksellä sytokromi P450 -järjestelmän (CYP 3A4, CYP 2J2) ja muuttumattoman lääkeaineen erittymisen kautta munuaisten kautta P-gp / Bcrp (P-glykoproteiini / rintasyöpäresistenssiproteiini) kantajajärjestelmillä..

Rivaroksabaani ei estä tai indusoi CYP 3A4 -entsyymiä eikä muita tärkeitä sytokromi-isoformeja..

Xarelto®: n ja CYP-isoentsyymin 3A4 ja P-glykoproteiinin voimakkaiden estäjien samanaikainen käyttö voi johtaa munuaisten ja maksan puhdistuman vähenemiseen ja siten merkittävästi lisätä systeemistä altistusta.

Xarelto®: n ja atsolin sienilääke ketokonatsolin (400 mg kerran päivässä), joka on voimakas CYP ZA4: n ja P-glykoproteiinin estäjä, yhdistetty käyttö johti Xarelto®: n keskimääräisen tasapainon AUC-arvon nousuun 2,6 kertaa ja keskimääräisen Cmax-arvon nousuun. Ksarelto® 1,7 kertaa, johon liittyy lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu.

Xarelto®: n ja HIV-proteaasin estäjän ritonaviirin (600 mg 2 kertaa päivässä), joka on voimakas CYP ZA4: n ja P-glykoproteiinin estäjä, samanaikainen anto johti Xarelton keskimääräisen tasapainon AUC-arvon nousuun 2,5-kertaiseksi ja keskimääräisen Cmax-arvon nousuun. Ksarelto® 1,6 kertaa, johon liittyy lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu. Tältä osin Xarelto®-valmistetta ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsoliryhmän sienilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä (ks. Kohta "Varoen").

Klaritromysiini (500 mg 2 kertaa päivässä), joka tukahduttaa voimakkaasti CYP 3A4 -isoentsyymiä ja vaimentaa kohtalaisesti P-glykoproteiinia, aiheutti keskimääräisen tasapainon AUC-arvon nousua 1,5 kertaa ja Cmax. rivaroksabaani 1,4 kertaa. Tämä nousu on AUC: n ja Cmax: n normaalin vaihtelun luokkaa. ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Erytromysiini (500 mg 3 kertaa päivässä), joka suppressoi kohtalaisesti CYP 3A4 -entsyymiä ja P-glykoproteiinia, aiheutti keskimääräisten AUC- ja Cmax-arvojen nousua. rivaroksabaani 1,3 kertaa. Tämä nousu on AUC: n ja Cmax: n normaalin vaihtelun luokkaa. ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Potilailla, joilla oli lievä munuaisten vajaatoiminta, erytromysiini (500 mg kolme kertaa päivässä) lisäsi rivaroksabaanin keskimääräistä AUC-arvoa 1,8-kertaisesti ja Cmax-arvoa 1,6-kertaisesti verrattuna potilaisiin, joiden munuaisten toiminta oli normaalia ilman samanaikaisia ​​lääkkeitä. Kohtuullista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla erytromysiini lisäsi 2,0-kertaisesti rivaroksabaanin keskimääräistä AUC-arvoa ja 1,6-kertaisesti Cmax-arvoa verrattuna henkilöihin, joiden munuaisten toiminta oli normaali ilman samanaikaisia ​​lääkkeitä (katso kohta "VAROTOIMET ja VAROITUKSET")..

Flukonatsoli (400 mg kerran päivässä), joka tukahduttaa kohtalaisesti CYP 3A4-isoentsyymiä, aiheutti rivaroksabaanin keskimääräisen AUC-arvon nousua 1,4 kertaa ja keskimääräisen Cmax-arvon nousua 1,3 kertaa. Tämä nousu on AUC: n ja Cmax: n normaalin vaihtelun luokkaa. ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Xarelto®: n ja rifampisiinin, joka on voimakas CYP ZA4: n ja P-glykoproteiinin induktori, samanaikainen anto johti rivaroksabaanin keskimääräisen AUC-arvon pienenemiseen noin 50% ja sen farmakodynaamisten vaikutusten samanaikaiseen vähenemiseen. Xarelton samanaikainen käyttö muiden voimakkaiden CYP ZA4: n induktorien (esimerkiksi fenytoiinin, karbamatsepiinin, fenobarbitonin tai mäkikuisman) kanssa voi myös johtaa plasman rivaroksabaanipitoisuuksien laskuun. Vahvoja CYP3A4-induktoreita on käytettävä varoen.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Enoksapariinin (40 mg: n kerta-annos) ja Xarelto® (10 mg: n kerta-annos) -annoksen yhdistetyn annon jälkeen havaittiin additiivinen vaikutus tekijä Xa: n aktiivisuuteen nähden, johon ei liittynyt lisävaikutuksia veren hyytymistesteihin (protrombiiniaika, APTT). Enoksapariini ei muuttanut rivaroksabaanin farmakokinetiikkaa.

Xarelto®: n (15 mg) ja klopidogreelin (kyllästysannos 300 mg, jota seurasi ylläpitoannos 75 mg) välillä ei havaittu farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia, mutta verenvuotoaikaa havaittiin merkittävästi pidentyneenä potilaiden alaryhmässä, mikä ei korreloinut verihiutaleiden aggregaation asteen ja P-selektiinin tai GPIIb: n pitoisuuden kanssa. / IIIa-reseptori (katso kohta "Varotoimet ja varoitukset").

Xarelto®: n (15 mg) ja naprokseenin yhdistetyn käytön jälkeen 500 mg: n annoksella verenvuotoaikaa ei havaittu kliinisesti merkittävästi lisääntyneen. Yksilöillä voi kuitenkin olla selvempi farmakodynaaminen vaste.

Potilaiden siirtyminen varfariinista (INR 2,0-3,0) Xarelto®-valmisteeseen (20 mg) tai Xareltosta (20 mg) varfariiniin lisäsi protrombiiniaikaa / INR-arvoa (neoplastiini) enemmän kuin odotettaisiin yksinkertainen yhteenveto vaikutuksista (yksittäiset INR-arvot voivat nousta 12: een), kun taas vaikutukset APTT: hen, tekijä Xa: n toiminnan estäminen ja endogeeninen trombiinipotentiaali olivat additiivisia.

Jos on tarpeen tutkia Xarelto®: n farmakodynaamisia vaikutuksia siirtymäkauden aikana, anti-Xa: n, PiCT: n ja HepTest®: n aktiivisuuden määrittämistä voidaan käyttää tarvittavina testeinä, joihin varfariini ei vaikuta.

Varfariinin käytön lopettamisen jälkeisestä 4. päivästä alkaen kaikki testitulokset (mukaan lukien PT, APTT, tekijä Xa -aktiivisuuden esto ja EPT (endogeeninen trombiinipotentiaali)) heijastavat vain Xarelto®: n vaikutusta (katso kohta "Annostus ja antaminen").

Jos varfariinin farmakodynaamisia vaikutuksia on tarpeen tutkia siirtymäkauden aikana, tarvittavina testeinä, joihin Xarelto vaikuttaa minimaalisesti, INR: n määrittämistä voi käyttää Ctrough rivaroxaban (24 tunnin kuluttua viimeisestä Xarelto®-annoksesta)..

Varfariinin ja Xarelto®: n välillä ei ole raportoitu farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia.

Xarelto 15 mg: n ja 20 mg: n tabletit tulee ottaa aterioiden yhteydessä (katso kohta "Farmakologiset ominaisuudet / Farmakokinetiikka").

Varotoimet ja varoitukset

Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on keinotekoinen sydänventtiili, ei ole tutkittu, joten ei ole tietoja, jotka vahvistavat, että Xarelto® 20 mg (15 mg potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta) käyttö tarjoaa riittävän antikoagulanttivaikutuksen tässä potilasryhmässä..

Xarelto®-valmistetta ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsolilääkkeillä (esim. Ketokonatsoli) tai HIV-proteaasin estäjillä (esim. Ritonaviiri). Nämä lääkkeet ovat voimakkaita CYP3A4-isoentsyymin ja P-glykoproteiinin estäjiä. Tämän seurauksena nämä lääkkeet voivat nostaa rivaroksabaanin pitoisuutta plasmassa kliinisesti merkittävälle tasolle (keskimäärin 2,6 kertaa), mikä lisää verenvuotoriskiä (ks. Kohta "Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa")..

Atsoli-sienilääke flukonatsolilla, joka on kohtalainen SurZA4-estäjä, on vähemmän selvä vaikutus rivaroksabaanialtistukseen ja sitä voidaan käyttää samanaikaisesti sen kanssa (ks. Kohta "Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa")..

Laskimotromboembolian hoito: munuaisten vajaatoiminta

Lääkettä määrättäessä on oltava varovainen potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma

Raskaus ja imetys

Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa raskauden aikana ei ole varmistettu. Xarelto®-valmisteen käyttö on vasta-aiheista naisille raskauden aikana.

Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehokkuutta imetyksen aikana ei ole varmistettu. Tämän vuoksi Xarelto®-valmistetta voidaan käyttää vasta imetyksen lopettamisen jälkeen..

Lisääntymisikäiset naiset

Naisten, joiden lisääntymiskyky on säilynyt, tulisi käyttää tehokkaita ehkäisymenetelmiä Xarelto®-hoidon aikana.

Lääkkeen vaikutuksen ominaisuudet ajokykyyn ja mahdollisesti vaaralliset mekanismit.

On raportoitu huimausta tai pyörtymistä, jotka voivat vaikuttaa ajokykyyn tai mahdollisesti vaarallisiin koneisiin. Potilaiden, jotka ovat kokeneet samanlaisia ​​reaktioita, on pidättäydyttävä ajamasta ajoneuvoja tai käyttämästä koneita.

Yliannostus

Oireet: Rivaroksabaania annettaessa enintään 600 mg rivaroksabaania ilman verenvuotoa tai muita haittavaikutuksia on esiintynyt harvoin. Rajoitetun imeytymisen takia lääkepitoisuuden matalatasoisen tasangon kehittymisen odotetaan lisääntyvän edelleen sen keskimääräisessä pitoisuudessa veriplasmassa, kun käytetään yli 50 mg: n terapeuttisia annoksia..

Hoito: rivaroksabaanin spesifistä vastalääkettä ei tunneta. Yliannostustapauksessa aktiivihiiltä voidaan käyttää vähentämään rivaroksabaanin imeytymistä. Kun otetaan huomioon voimakas sitoutuminen veriplasman proteiineihin, rivaroksabaania ei odoteta erittyvän dialyysin aikana.

Verenvuotohoito

Jos rivaroksabaania saavalla potilaalla on verenvuotokomplikaatio, lääkkeen seuraava annos on lykättävä tai tarvittaessa hoito tällä lääkkeellä on lopetettava. Rivaroksabaanin puoliintumisaika on noin 5-13 tuntia. Hoito tulisi yksilöidä verenvuodon vakavuuden ja sijainnin mukaan. Tarvittaessa voidaan käyttää asianmukaista oireenmukaista hoitoa, kuten mekaanista puristusta (esimerkiksi vakavasta nenäverenvuodosta), kirurgista hemostaasia sen tehokkuuden arvioinnilla, nestehoitoa ja hemodynaamista tukea, verivalmisteiden (punasolut tai tuore jäädytetty plasma, käyttö riippuen siitä, onko anemia tai koagulopatia) tai verihiutaleita.

Jos edellä luetellut toimenpiteet eivät johda verenvuodon eliminointiin, voidaan määrätä erityisiä prokoagulantteja käänteisvaikutteisia lääkkeitä, kuten protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC), aktivoitu protrombiinikompleksikonsentraatti (APCC) tai rekombinantti tekijä Vila (r-FVIIa). Tällä hetkellä kokemus näiden lääkkeiden käytöstä Xarelto®-hoitoa saavilla potilailla on kuitenkin hyvin rajallinen..

Oletetaan, että protamiinisulfaatti ja K-vitamiini eivät vaikuta Xarelto®: n antikoagulanttiaktiivisuuteen.

Kokemus traneksaamihaposta on rajallinen, aminokapronihapon ja aprotiniinin käytöstä Xareltoa saavilla potilailla ei ole kokemusta..

Farmakokinetiikka

Imeytyminen ja hyötyosuus

Rivaroksabaani imeytyy nopeasti; maksimipitoisuudet (Cmax.) saavutetaan 2-4 tuntia pillerin ottamisen jälkeen.

Oraalisen annon jälkeen rivaroksabaanin imeytyminen on melkein täydellistä ja absoluuttinen hyötyosuus 10 mg: n annoksen ottamisen jälkeen on suuri ja on 80-100%. Ruoan saannilla ei ole vaikutusta rivaroksabaanin AUC-arvoon (pitoisuus-aikakäyrän alapinta-ala) tai Cmax-arvoon (maksimipitoisuus) annoksella 10 mg..

Imeytymisasteen laskun takia rivaroksabaanin hyötyosuus on 66% tyhjään vatsaan otettuna, tabletit annoksella 20 mg.

Kun Ksarelto® 20 mg otetaan ruoan kanssa, keskimääräisen AUC-arvon nousu havaitaan 39% verrattuna tyhjään vatsaan havaittuun indikaattoriin, mikä osoittaa lähes täydellisen imeytymisen ja suuren hyötyosuuden suun kautta otettuna. Xarelto® 15 ja 20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä (katso kohta "Annostus ja antaminen"). Ruokailun olosuhteissa Xarelto® 10 mg: lle, 15 mg: lle ja 20 mg: lle on tunnusomaista annoksen suhteellisuus. Rivaroksabaanin farmakokinetiikalle on tunnusomaista kohtalainen vaihtelu; yksilöllinen vaihtelu (variaatiokerroin) vaihtelee välillä 30% - 40%.

Rivaroksabaanin imeytyminen riippuu lääkeaineen vapautumispaikasta ruoansulatuskanavassa. Kun rivaroksabaanirakeita vapautuu proksimaaliseen ohutsuoleen, on ilmoitettu AUC- ja Cmax-arvojen laskua 29% ja 56% verrattuna tabletteihin. Myöhemmin vaikutus heikkenee, kun lääke vapautuu distaaliseen ohutsuoleen tai nousevaan suolistoon. Rivaroksabaanin antamista distaalisesti vatsaan tulisi välttää, koska se voi johtaa imeytymisen heikkenemiseen ja tähän liittyvän lääkkeen vaikutukseen..

Biologinen hyötyosuus (AUC ja Cmax) olivat vertailukelpoisia 20 mg rivaroksabaanin kanssa suun kautta annettuna murskattuina tabletteina, joihin oli sekoitettu omenasoseita tai laimennettu veteen ja annosteltuna rehulla, jota seurasi nestemäinen ruoka verrattuna koko tablettiin. Kun otetaan huomioon rivaroksabaanin ennustettavissa oleva, annokseen suhteutettu farmakokineettinen profiili, tässä tutkimuksessa saatu hyötyosuusarvo pätee todennäköisesti pienempiin rivaroksabaaniannoksiin..

Jakelu

Ihmiskehossa suurin osa rivaroksabaanista (92-95%) sitoutuu plasman proteiineihin, ja seerumin albumiini on pääasiallinen sitoutumiskomponentti. Jakautumistilavuus - väliaine, Vss on noin 50 l.

Aineenvaihdunta ja erittyminen

Rivaroksabaani erittyy pääasiassa metaboliittien muodossa (noin 2/3 määrätystä annoksesta) virtsaan ja ulosteisiin yhtä suurina osuuksina. Loput kolmasosa annoksesta erittyy muuttumattomana suoraan munuaisten kautta, pääasiassa aktiivisen munuaistenerityksen vuoksi. Rivaroksabaanin metabolia tapahtuu isoentsyymien CYP 3A4, CYP 2J2 sekä sytokromi P450 -järjestelmästä riippumattomien entsyymien avulla. Biotransformaation pääkohteet ovat morfoliiniryhmä, joka hajoaa hapettavasti, ja hydrolysoituvat amidiryhmät..

In vitro -tietojen mukaan rivaroksabaani on substraatti kantajaproteiineille P-gp (P-glykoproteiini) ja Bcrp (rintasyöpäresistenssiproteiini)..

Muuttumaton rivaroksabaani on tärkein yhdiste ihmisen plasmassa, eikä plasmassa ole merkittäviä tai aktiivisia kiertäviä metaboliitteja. Rivaroksabaani, jonka systeeminen puhdistuma on noin 10 l / h, voidaan luokitella lääkkeeksi, jonka puhdistuma on alhainen. Kun rivaroksabaani eliminoituu plasmasta, lopullinen eliminaation puoliintumisaika on 5–9 tuntia nuorilla potilailla ja 11–13 tuntia iäkkäillä potilailla..

Sukupuoli- / geriatriset potilaat

Iäkkäillä potilailla rivaroksabaanin pitoisuudet plasmassa ovat korkeammat kuin nuoremmilla potilailla, keskimääräinen AUC on noin 1,5 kertaa korkeampi kuin vastaavilla nuoremmilla potilailla, pääasiassa pienentyneen kokonais- ja munuaispuhdistuman vuoksi..

Miesten ja naisten farmakokinetiikassa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja..

Liian pieni tai liian suuri paino (alle 50 kg ja yli 120 kg) vaikuttaa vain vähän rivaroksabaanin pitoisuuksiin plasmassa (ero on alle 25%).

Lapsuus

Turvallisuutta ja tehoa alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten hoidossa ei ole varmistettu.

Etniset erot

Farmakokinetiikassa ja farmakodynamiikassa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja valkoihoisilla, afroamerikkalaisilla, latinalaisamerikkalaisilla, japanilaisilla tai kiinalaisilla potilailla..

Maksan vajaatoiminta

Maksan vajaatoiminnan vaikutusta rivaroksabaanin farmakokinetiikkaan tutkittiin potilailla, joille annettiin Child-Pugh-luokitus (kliinisten tutkimusten tavanomaisten menettelyjen mukaisesti). Childe-Pugh-luokitusjärjestelmää käytetään arvioimaan kroonisen maksasairauden, pääasiassa kirroosin, ennuste. Potilaille, joille on suunniteltu antikoagulanttihoito, maksan toimintahäiriön kriittinen osa on vähentynyt hyytymistekijöiden synteesi maksassa. Koska tätä näkökohtaa arvioidaan vain yhdessä viidestä biokemiallisesta / kliinisestä tutkimuksesta, jotka muodostavat luokitusjärjestelmän, verenvuotoriski potilailla ei välttämättä korreloi selkeästi luokitusjärjestelmän kanssa. Tältä osin päätös antikoagulanttihoidon määräämisestä tulisi tehdä tämän luokituksen tiedoista riippumatta..

Xarelto® on vasta-aiheinen potilailla, joilla on koagulopatiaan liittyvä maksasairaus, aiheuttaen kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin. Potilailla, joilla on maksakirroosi ja lievä maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka A), rivaroksabaanin farmakokinetiikka poikkesi vain hieman terveiden koehenkilöiden vertailuryhmästä (rivaroksabaanin AUC kasvoi keskimäärin 1,2 kertaa). Farmakodynaamisissa ominaisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä..

Potilailla, joilla on maksakirroosi ja keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka B), rivaroksabaanin keskimääräinen AUC kasvoi merkittävästi (2,3 kertaa) verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin, koska lääkeaineen puhdistuma oli merkittävästi pienentynyt, mikä viittaa vakavaan maksasairauteen... Xa-tekijän aktiivisuuden tukahduttaminen oli selvempää (2,6 kertaa) kuin terveillä vapaaehtoisilla. Protrombiiniaika oli myös 2,1 kertaa pidempi kuin terveillä vapaaehtoisilla. Protrombiiniaikaa mittaamalla arvioidaan ulkoinen hyytymisreitti, mukaan lukien maksassa syntetisoidut hyytymistekijät VII, X, V, II ja I.

Keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat olivat herkempiä rivaroksabaanille, mikä heijastui tiiviimpään farmakokineettiseen ja farmakodynaamiseen suhteeseen plasman rivaroksabaanipitoisuuden ja protrombiiniajan välillä..

Xarelto on vasta-aiheinen potilaille, joilla on koagulopatiaan liittyvä maksasairaus ja kliinisesti merkittävä verenvuotoriski, mukaan lukien potilaat, joilla on maksakirroosi sekä maksan vajaatoimintaluokat Child-Pugh-luokituksen mukaan.

Munuaisten vajaatoiminta

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla havaitaan rivaroksabaanialtistuksen lisääntyminen, kääntäen verrannollinen munuaistoiminnan heikkenemiseen, joka määritetään kreatiniinipuhdistumalla.

Potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on 80-50 ml / min.,

Varastointiolosuhteet

Säilytä alle 30 ° C: n lämpötilassa.

Pidä poissa lasten ulottuvilta!

Älä käytä lääkkeen viimeisen käyttöpäivän jälkeen.

Apteekeista luovuttamisen ehdot

Lääkemääräyksestä

Valmistaja

Bayer Pharma AG, Saksa

51368 Leverkusen, Saksa

Lisätietoja saa osoitteesta:

220089 Minsk, Dzerzhinsky avenue, 57, pom. 54, 14. kerros.

Puh: + 375 (17) 2395420 (30), faksi: + 375 (17) 2395439

Xarelto ® (Xarelto ®)

Vaikuttava aine:

Sisältö

  • Sävellys
  • farmaseuttinen vaikutus
  • Farmakodynamiikka
  • Farmakokinetiikka
  • Xarelto-lääkkeen käyttöaiheet
  • Vasta-aiheet
  • Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
  • Sivuvaikutukset
  • Vuorovaikutus
  • Antotapa ja annostus
  • Yliannostus
  • erityisohjeet
  • Julkaisumuoto
  • Valmistaja
  • Apteekeista luovuttamisen ehdot
  • Lääkkeen Xarelto säilytysolosuhteet
  • Xarelto-lääkkeen kestoaika
  • Hinnat apteekeissa
  • Arvostelut

Farmakologinen ryhmä

  • Suorat tekijä Xa: n estäjät [antikoagulantit]

Nosologinen luokitus (ICD-10)

  • I26 Keuhkoembolia
  • I48 Eteisvärinä ja lepatus
  • I63 Aivoinfarkti
  • I74 Valtimoiden embolia ja tromboosi
  • I82 Muiden laskimoiden embolia ja tromboosi

Sävellys

Kalvopäällysteiset tabletit1-välilehti.
vaikuttava aine:
mikronisoitu rivaroksabaani15,00 / 20,00 mg
apuaineet: mikrokiteinen selluloosa - 37,50 / 35,00 mg; kroskarmelloosinatrium - 3,00 / 3,00 mg; hypromelloosi 5 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910) - 3,00 / 3,00 mg; laktoosimonohydraatti - 25,40 / 22,90 mg; magnesiumstearaatti - 0,60 / 0,60 mg; natriumlauryylisulfaatti - 0,50 / 0,50 mg
kalvokuori: rautaväriaineoksidi - 0,15 / 0,35 mg; hypromelloosi 15 cP (hydroksipropyylimetyyliselluloosa 2910) - 1,50 / 1,50 mg; makrogoli 3350 (polyetyleeniglykoli (3350) - 0,50 / 0,50 mg; titaanidioksidi - 0,35 / 0,15 mg

Annosmuodon kuvaus

Tabletti, 15 mg: pyöreä, kaksoiskupera, vaaleanpunainen-ruskea, kalvopäällysteinen; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "15", toisella puolella - merkkituote Bayer-risti.

Tabletit, 20 mg: pyöreät, kaksoiskuperia, punaruskeat, kalvopäällysteiset; kaiverrus levitetään suulakepuristamalla: toisella puolella - kolmio annosmerkinnällä "20", toisella puolella - merkkituote Bayer-risti.

farmaseuttinen vaikutus

Farmakodynamiikka

Vaikutusmekanismi. Rivaroksabaani on erittäin selektiivinen suora tekijä Xa: n estäjä, jolla on suuri oraalinen hyötyosuus.

Tekijä X: n aktivaatio tekijän Xa muodostamiseksi sisäisten ja ulkoisten hyytymisreittien kautta on keskeisessä asemassa hyytymiskaskadissa.

Tekijä Xa on muodostavan protrombinaasikompleksin komponentti, jonka vaikutus johtaa protrombiinin muuttumiseen trombiiniksi. Tämän seurauksena nämä reaktiot johtavat fibriinitrombin muodostumiseen ja verihiutaleiden aktivaatioon trombiinin avulla. Yksi tekijä Xa -molekyyli katalysoi yli 1000 trombiinimolekyylin muodostumista, jota kutsutaan "trombiinipurkaukseksi". Protrombinaasiin sitoutuneen tekijän Xa reaktionopeus kasvaa 300 000 kertaa vapaan tekijän Xa verrattuna, mikä johtaa trombiinitasojen jyrkkään nousuun. Selektiiviset tekijä Xa: n estäjät voivat pysäyttää trombiinin puhkeamisen. Siten rivaroksabaani vaikuttaa joidenkin spesifisten tai yleisten laboratoriokokeiden tuloksiin, joita käytetään hyytymisjärjestelmien arviointiin..

Farmakodynaamiset vaikutukset. Ihmisillä havaittiin tekijä Xa: n annosriippuvaista estoa. Rivaroksabaanilla on annoksesta riippuvainen vaikutus protrombiiniaikaan (PT) ja se korreloi hyvin plasman lääkepitoisuuksien kanssa (r = 0,98), jos käytetään Neoplastin®-määritystä. Tulokset eroavat muista reagensseista. PT tulisi mitata sekunneissa, koska kansainvälinen normalisoitu suhde (MHO) on kalibroitu ja sertifioitu vain kumariinijohdannaisille eikä sitä voida käyttää muille antikoagulanteille.

Potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää ja jotka käyttävät rivaroksabaania aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian estämiseksi, PT: n (Neoplastin®) 5 / 95. prosenttipiste 1-4 tuntia pillerin ottamisen jälkeen (eli maksimaalisella vaikutuksella) vaihtelee välillä 14-40 sekuntia potilailla, jotka ottavat 20 mg kerran päivässä, ja 10-50 sekuntia potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, kun otetaan 15 mg kerran päivässä.

Potilailla, jotka saavat rivaroksabaania toistuvan syvä laskimotromboosin (DVT) ja keuhkoembolian (PE) hoitoon ja ehkäisyyn, PT: n 5 / 95. prosenttipiste (Neoplastin®) 2-4 tuntia tablettien ottamisen jälkeen (ts. Enintään vaikutus) vaihtelevat 17-32 sekunnista potilailla, jotka ottavat 15 mg 2 kertaa päivässä, ja 15-30 sekunnista potilailla, jotka ottavat 20 mg kerran päivässä.

Myös rivaroksabaani lisää annosriippuvasti aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (APTT) ja HepTest®-tulosta; Näitä parametreja ei kuitenkaan suositella rivaroksabaanin farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi. Lisäksi, jos tälle on kliininen perustelu, rivaroksabaanin pitoisuus voidaan mitata käyttämällä kalibroitua kvantitatiivista anti-tekijä Xa -testiä..

Xarelto®-hoidon aikana veren hyytymisparametreja ei tarvitse seurata.

Terveillä miehillä ja yli 50-vuotiailla naisilla ei havaittu EKG: n QT-ajan pidentymistä rivaroksabaanin vaikutuksesta.

Farmakokinetiikka

Imeytyminen ja hyötyosuus. Rivaroksabaani imeytyy nopeasti; suurin pitoisuus (Cenint ) saavutetaan 2-4 tuntia tabletin ottamisen jälkeen.

Rivaroksabaanin absoluuttinen hyötyosuus 10 mg: n annoksen ottamisen jälkeen on korkea (80-100%), riippumatta ruoan saannista. Kun rivaroksabaania annettiin 10 mg: n annoksena ruoan kanssa, pitoisuus-aikakäyrän (AUC) ja Cenint.

Xarelto 15/20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä. Vähentyneen imeytymisasteen vuoksi, kun 20 mg otettiin tyhjään vatsaan, biologista hyötyosuutta havaittiin 66%. Kun otettiin lääkettä Xarelto®, 20 mg, aterioiden yhteydessä, keskimääräinen AUC nousi 39% verrattuna tyhjään vatsaan, mikä osoitti lähes täydellisen imeytymisen ja suuren hyötyosuuden..

Rivaroksabaanin farmakokinetiikalle on tunnusomaista kohtalainen yksilön vaihtelu; yksilöllinen vaihtelu (vaihtelukerroin) on 30-40%.

Rivaroksabaanin imeytyminen riippuu sen vapautumispaikasta ruoansulatuskanavassa (GIT). AUC ja C pienenivätenint Vastaavasti 29% ja 56% verrattuna koko tabletin ottamiseen havaittiin, kun rivaroksabaanirakeet vapautuivat distaaliseen ohutsuoleen tai nousevaan paksusuoleen. Vältä rivaroksabaanin pääsyä mahalaukun distaaliseen maha-suolikanavaan, koska se voi johtaa imeytymisen vähenemiseen ja vastaavasti lääkkeen altistumiseen..

Biologinen hyötyosuus (AUC ja Cenint ) 20 mg rivaroksabaania, kun se otetaan kokonaisena tabletina, on verrattavissa suun kautta otetun lääkkeen biologiseen hyötyosuuteen murskatun tabletin muodossa, johon on sekoitettu omenasose tai suspendoitu veteen, sekä annettuna mahalaukun läpi ja sen jälkeen nestemäisellä ravinnolla. Kun otetaan huomioon rivaroksabaanin ennustettava annosriippuvainen farmakokineettinen profiili, tämän hyötyosuustutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa pienempiin annoksiin..

Jakelu. Ihmiskehossa suurin osa rivaroksabaanista (92–95%) sitoutuu plasman proteiineihin, pääasiallinen sitoutumiskomponentti on seerumin albumiini. Jakautumistilavuus (Vd ) - kohtalainen. Vss on noin 50 l.

Aineenvaihdunta ja erittyminen. Suun kautta otettuna noin 2/3 määrätystä rivaroksabaaniannoksesta metaboloituu ja erittyy sen jälkeen yhtä suurina osina virtsaan ja suoliston läpi. Loput kolmasosa annoksesta erittyy muuttumattomana suoran munuaisten kautta, pääasiassa aktiivisen munuaistenerityksen vuoksi.

Rivaroksabaani metaboloituu isoentsyymien CYP3A4, CYP2J2 sekä sytokromijärjestelmästä riippumattomien mekanismien avulla. Biotransformaation pääkohteet ovat morfoliiniryhmän hapettuminen ja amidisidosten hydrolyysi.

In vitro -tiedot osoittavat, että rivaroksabaani on P-glykoproteiinin (P-gp) ja rintasyöpäresistenssiproteiinin (BCRP) kantajaproteiinien substraatti.

Muuttumaton rivaroksabaani on ainoa aktiivinen yhdiste ihmisen plasmassa, eikä plasmassa ole suuria metaboliitteja tai aktiivisia kiertäviä metaboliitteja. Rivaroksabaani, jonka systeeminen puhdistuma on noin 10 l / h, voidaan luokitella lääkkeeksi, jonka puhdistuma on alhainen. Kun rivaroksabaani eliminoituu plasmasta, lopullinen puoliintumisaika (T.1/2 ) on 5–9 tuntia nuorilla potilailla ja 11–13 tuntia - iäkkäillä potilailla.

Sukupuoli / vanhuus (yli 65). Iäkkäillä potilailla rivaroksabaanin pitoisuus plasmassa on korkeampi kuin nuorilla potilailla, keskimääräinen AUC on noin 1,5 kertaa suurempi kuin vastaavien nuorten potilaiden arvot, mikä johtuu pääasiassa kokonais- ja munuaispuhdistuman ilmeisestä laskusta. Miehillä ja naisilla ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja farmakokinetiikassa (ks. "Annostus ja antaminen").

Kehomassa. Liian pieni tai suuri paino (alle 50 ja yli 120 kg) vaikuttaa vain vähän rivaroksabaanin pitoisuuteen veriplasmassa (ero on alle 25%) (ks. "Annostus ja antaminen").

Lapset ja nuoret (syntymästä 18 vuoteen). Tästä ikäryhmästä ei ole tietoja (katso "Annostus ja antaminen").

Etnistenväliset erot. Kliinisesti merkittäviä eroja farmakokinetiikassa ja farmakodynamiikassa ei havaittu valkoihoisten, afroamerikkalaisten, latinalaisamerikkalaisten, japanilaisten tai kiinalaisten etnisten ryhmien potilailla (ks. "Annostus ja antaminen")..

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta. Maksan vajaatoiminnan vaikutusta rivaroksabaanin farmakokinetiikkaan tutkittiin potilailla, jotka oli luokiteltu Child-Pugh-luokituksen mukaisiin luokkiin (kliinisten tutkimusten vakiomenettelyjen mukaan). Child-Pugh-luokituksen avulla voidaan arvioida kroonisten maksasairauksien, pääasiassa kirroosin, ennuste. Potilailla, joille suunnitellaan antikoagulanttihoitoa, maksan toimintahäiriön tärkein seuraus on maksan hyytymistekijöiden synteesin väheneminen. Koska tämä indikaattori täyttää vain yhden viidestä kliinisestä / biokemiallisesta kriteeristä, jotka muodostavat Child-Pugh-luokituksen, verenvuotoriski ei selvästi korreloi tämän luokituksen kanssa. Tällaisten potilaiden hoito antikoagulanteilla tulisi päättää luokasta riippumatta Child-Pugh-luokituksen mukaan..

Rivaroksabaani on vasta-aiheinen potilailla, joilla on koagulopatiaan liittyvä maksasairaus, joka aiheuttaa kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin..

Maksakirroosia sairastavilla potilailla, joilla on lievä maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka A), rivaroksabaanin farmakokinetiikka poikkesi vain hieman terveiden koehenkilöiden vertailuryhmästä (keskimäärin rivaroksabaanin AUC kasvoi 1,2 kertaa). Farmakodynaamisissa ominaisuuksissa ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä..

Potilailla, joilla on maksakirroosi ja keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka B), rivaroksabaanin keskimääräinen AUC kasvoi merkittävästi (2,3 kertaa) verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin, koska lääkkeen puhdistuma oli huomattavasti pienempi, mikä viittaa vakavaan maksasairauteen. Xa-tekijän aktiivisuuden tukahduttaminen oli selvempää (2,6 kertaa) kuin terveillä vapaaehtoisilla. PV oli myös 2,1 kertaa suurempi kuin terveillä vapaaehtoisilla. Mittaamalla PT arvioidaan ulkoinen hyytymisreitti, mukaan lukien hyytymistekijät VII, X, V, II ja I, jotka syntetisoidaan maksassa. Potilaat, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta, ovat herkempiä rivaroksabaanille, mikä on seurausta farmakodynaamisten vaikutusten ja farmakokineettisten parametrien, erityisesti pitoisuuden ja PT: n, läheisemmästä suhteesta..

Ei ole tietoa potilaista, joilla on luokan C maksan vajaatoiminta Child-Pugh-luokituksen mukaan.

Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla havaittiin plasman rivaroksabaanialtistuksen lisääntyminen, kääntäen verrannollinen munuaistoiminnan heikkenemiseen mitattuna kreatiniinipuhdistumalla (Cl-kreatiniini).

Potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) ja vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 15–29 ml / min), vastaavasti rivaroksabaanin (AUC) pitoisuus plasmassa 1,4-, 1,5- ja 1,6-kertainen verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin (katso "Annostus ja antaminen", VAROA, "Erityisohjeet"). Vastaava farmakodynaamisten vaikutusten kasvu oli selvempää.

Cl-kreatiniinia 50–80, 30–49 ja 15–29 ml / min sairastavilla potilailla tekijä Xa -aktiivisuuden täydellinen vaimennus lisääntyi 1,5; 1,9 ja 2 kertaa verrattuna terveisiin vapaaehtoisiin; PT - tekijän Xa aktiivisuuden muutosten takia myös lisääntyi 1,3; 2,2 ja 2,4 kertaa.

Tietoja Xarelto®-lääkkeen käytöstä potilaille, joiden Cl-kreatiniinipitoisuus on 15–29 ml / min, on rajoitetusti, joten lääkkeen käytössä tässä potilasryhmässä on noudatettava varovaisuutta. Tiedot Xarelton käytöstä Cl-kreatiniinin DVT-potilailla. Potilailla, jotka saavat 20 mg rivaroksabaania akuutin DVT: n hoitoon kerran päivässä, C: n geometrinen keskiarvoenint 2–4 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen se oli 215 ug / l (22–535 ug / l); vähimmäispitoisuuden geometrinen keskiarvo 24 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen oli 32 μg / l (6-239 μg / L). Ennustusväli = 90%.

Farmakokineettisten parametrien ja farmakodynaamisten vaikutusten korrelaatio. Kun otettiin rivaroksabaania annoksena 5-30 mg 2 kertaa päivässä, arvioitiin plasman rivaroksabaanipitoisuuden farmakokineettisten parametrien ja farmakodynaamisten vaikutusten (PK / PD) suhde farmakokineettisiin pisteisiin (tekijän Xa, PT, APTT esto ja HepTest®-tulos)..

Rivaroksabaanipitoisuuden ja tekijä Xa -aktiivisuuden suhde voidaan parhaiten osoittaa mallilla Eenint.

Linjapalkkimalli osoittaa rivaroksabaanipitoisuuden ja PT-arvon välisen suhteen. Kaltevuuskulma vaihteli merkittävästi PT: n määrittämiseen käytettyjen reagenssien mukaan. Neoplastiinipakkauksen avulla lähtötason PT oli noin 13 sekuntia ja noin 3-4 sekunnin kaltevuus (100 ug / l). Vaiheen II ja III tutkimusten PK / PD-suhteen analyysin tulokset olivat yhdenmukaisia ​​terveillä potilailla..

Lääkkeen käyttöaiheet Xarelto ®

aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää;

syvä laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoito ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisy.

Vasta-aiheet

yliherkkyys rivaroksabaanille tai jollekin tabletin sisältämälle apuaineelle;

kliinisesti merkittävä aktiivinen verenvuoto (esim. kallonsisäinen verenvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto);

vamma tai tila, johon liittyy suurentuneen suurten verenvuotojen riski, kuten olemassa oleva tai äskettäinen maha-suolikanavan haavauma, pahanlaatuinen kasvain, jolla on suuri verenvuotoriski, äskettäinen aivo- tai selkäydinvamma, aivot, selkäydin tai silmäleikkaus, kallonsisäinen verenvuoto, diagnosoitu tai epäilty ruokatorven suonikohju, arteriovenoottiset epämuodostumat, verisuonten aneurysmat tai aivojen tai selkäytimen verisuonisairaudet;

samanaikainen hoito muiden antikoagulanttien, kuten fraktioimattoman hepariinin, pienimolekyylipainoisten hepariinien (mukaan lukien enoksapariini, daltepariini), hepariinijohdannaisten (mukaan lukien fondaparinuuksi), oraalisten antikoagulanttien (mukaan lukien varfariini, apiksabaani), dabigatraanin kanssa lukuun ottamatta tapauksia, joissa vaihdetaan rivaroksabaanista tai rivaroksabaanista (ks. "Annostus ja antaminen") tai kun käytetään fraktioimattomaa hepariinia annoksina, jotka ovat välttämättömiä keskuslaskimon tai valtimon katetrin toiminnan varmistamiseksi;

koagulopatian yhteydessä esiintyvät maksasairaudet, jotka aiheuttavat kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin;

raskaus (katso "Käyttö raskauden ja imetyksen aikana");

imetysaika (katso "Käyttö raskauden ja imetyksen aikana");

lapset ja alle 18-vuotiaat nuoret (tehoa ja turvallisuutta tämän ikäryhmän potilailla ei ole varmistettu);

vaikea munuaisten toimintahäiriö (Cl-kreatiniini, mukaan lukien synnynnäinen tai hankittu taipumus verenvuotoon, hallitsematon vaikea valtimoverenpainetauti, mahahaava ja pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa, viimeaikainen mahahaava ja pohjukaissuolihaava, vaskulaarinen retinopatia, äskettäinen kallonsisäinen tai aivojen sisäinen verenvuoto, selkäytimen tai aivojen verisuonten patologia äskettäisen aivojen, selkäytimen tai silmien leikkauksen jälkeen, bronkektaasia tai keuhkoverenvuotoa historiassa);

kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoito (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) ja samanaikaisesti lääkkeitä, jotka lisäävät rivaroksabaanin pitoisuutta veriplasmassa (ks. ”Yhteisvaikutukset”);

vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa (Cl-kreatiniini 15-29 ml / min) on noudatettava varovaisuutta, koska rivaroksabaanin pitoisuus veriplasmassa voi nousta merkittävästi (keskimäärin 1,6 kertaa) ja sen seurauksena he ovat alttiita lisääntyneelle potilaille. verenvuotoriski (katso "Erityisohjeet");

Potilaat, jotka saavat hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä, kuten ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), verihiutaleiden vastaiset aineet, muut antitromboottiset aineet tai selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI);

rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsolilääkkeillä (esim. ketokonatsoli) tai HIV-proteaasin estäjillä (esim. ritonaviiri) (ks. ”Yhteisvaikutukset”, ”Erityisohjeet”). Nämä lääkkeet ovat voimakkaita isoentsyymin CYP3A4 ja P-gp estäjiä. Tämän seurauksena nämä lääkkeet voivat nostaa rivaroksabaanin pitoisuutta plasmassa kliinisesti merkittävälle tasolle (keskimäärin 2,6 kertaa), mikä lisää verenvuotoriskiä. Atsolin sienilääkkeellä flukonatsolilla, lievällä CYP3A4: n estäjällä, on vähemmän selkeä vaikutus rivaroksabaanialtistukseen ja sitä voidaan käyttää samanaikaisesti (ks.

potilaita, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 15-29 ml / min) tai lisääntynyt verenvuotoriski ja potilaita, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolin sienilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä, on seurattava huolellisesti hoidon aloittamisen jälkeen komplikaatioiden havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa verenvuodon muodossa.

Käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Raskaus. Rivaroksabaanin turvallisuutta ja tehoa raskaana oleville naisille ei ole varmistettu. Koe-eläimillä saadut tiedot osoittivat rivaroksabaanin voimakkaan toksisuuden äidin organismille, joka liittyi lääkkeen farmakologiseen vaikutukseen (esimerkiksi komplikaatioihin verenvuotojen muodossa) ja johti lisääntymistoksisuuteen. Ensisijaista teratogeenista potentiaalia ei löydy.

Rivaroksabaani on vasta-aiheinen raskauden aikana mahdollisen verenvuotoriskin ja kyvyn läpi istukan läpi (ks..

Naisten, joiden lisääntymiskyky on säilynyt, tulisi käyttää tehokkaita ehkäisymenetelmiä Xarelto®-hoidon aikana.

Imetys. Ei ole olemassa tietoja rivaroksabaanin käytöstä naisten hoidossa imetyksen aikana. Koe-eläimistä saadut tiedot osoittavat, että rivaroksabaani erittyy äidinmaitoon. Ksarelto ® -valmistetta voidaan käyttää vasta imetyksen lopettamisen jälkeen (ks. "Vasta-aiheet").

Hedelmällisyys Tutkimukset ovat osoittaneet, että rivaroksabaani ei vaikuta rottien hedelmällisyyteen. Rivaroksabaanin vaikutuksesta ihmisen hedelmällisyyteen ei ole tehty tutkimuksia..

Sivuvaikutukset

Xarelto®-valmisteen turvallisuutta arvioitiin 13 vaiheen III tutkimuksessa, joihin osallistui 53103 Xarelto-valmistetta.

Tutkimukseen osallistuneiden ja vähintään yhden rivaroksabaaniannoksen ottaneiden potilaiden määrä, päivittäinen kokonaisannos ja hoidon enimmäiskesto vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa Xarelto®-valmistetta käyttäen.

Terapeuttinen alueVähintään yhden rivaroksabaaniannoksen saaneiden potilaiden määräPäivittäinen kokonaisannosHoidon enimmäiskesto
VTE: n ehkäisy potilaille, joille tehdään valittavia lonkan tai polven korvaavia leikkauksia609710 mg39 päivää
VTE: n ehkäisy potilailla, jotka ovat sairaalassa lääketieteellisistä syistä399710 mg39 päivää
DVT: n, PE: n hoito ja DVT: n, PE: n uusiutumisen ehkäisy6790Päivät 1–21 - 30 mg; 22. päivästä alkaen - 20 mg. Vähintään 6 kuukauden hoidon jälkeen - 10 tai 20 mg21 kuukautta
Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy potilailla, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää775020 mg41 kuukautta
Aterotromboottisten komplikaatioiden ehkäisy potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä (ACS)102255 tai 10 mg, yhdessä asetyylisalisyylihapon tai asetyylisalisyylihapon kanssa klopidogreelin tai tiklopidiinin kanssa31 kuukautta
Sydän- ja verisuonisyistä johtuvan aivohalvauksen, sydäninfarktin ja kuoleman ehkäisy sekä raajan akuutin iskemian ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden ehkäisy sepelvaltimotautia (CAD) tai perifeeristä valtimosairautta (PAD) sairastavilla potilailla182445 mg yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa 100 mg tai 10 mg monoterapiana47 kuukautta

Verenvuodon ja anemian ilmaantuvuus Xarelto®-hoitoa saaneilla potilailla vaiheen III tutkimusten tulosten perusteella

KäyttöaiheetKaikki verenvuodotAnemia
VTE: n ehkäisy potilaille, joille tehdään valittavia lonkan tai polven korvaavia leikkauksia6,8% potilaista5,9% potilaista
VTE: n ehkäisy potilailla, jotka ovat sairaalassa lääketieteellisistä syistä12,6% potilaista2,1% potilaista
DVT: n, PE: n hoito ja DVT: n, PE: n uusiutumisen ehkäisy23% potilaista1,6% potilaista
Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä28 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohden2,5 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti
Aterotromboottisten komplikaatioiden ehkäisy potilailla ACS: n jälkeen22 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti1,4 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti
Aivohalvauksen, sydäninfarktin ja kardiovaskulaarisista syistä johtuvan kuoleman ehkäisy sekä raajojen akuutin iskemian ja yleisen kuolleisuuden ehkäisy sepelvaltimotautia tai PAD: ta sairastavilla potilailla6,7 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohden0,15 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti *

* Haittatapahtumia koskevien tietojen keräämisessä käytettiin ennalta määritettyä valikoivaa lähestymistapaa

Vaikutusmekanismi huomioon ottaen Xarelto ®: n käyttöön voi liittyä lisääntynyt piilevän tai avoimen verenvuodon riski kaikista kudoksista ja elimistä, mikä voi johtaa verenvuodon jälkeisen anemian kehittymiseen. Verenvuotoriski voi lisääntyä potilailla, joilla on vaikea hallitsematon valtimoverenpainetauti ja / tai kun niitä käytetään yhdessä hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa (katso VAROITUKSELLA).

Merkit, oireet ja vakavuus (mukaan lukien mahdollinen kuolema) vaihtelevat verenvuodon ja / tai anemian lähteen ja asteen tai vakavuuden mukaan (ks. Yliannostus).

Verenvuotokomplikaatiot voivat ilmetä heikkoutena, kalpeus, huimaus, päänsärky tai selittämätön ödeema, hengenahdistus tai sokki, jonka kehittymistä ei voida selittää muilla syillä. Joissakin tapauksissa anemian seurauksena sydänlihaksen iskemian oireita, kuten rintakipua tai angina pectorista, havaitaan.

Xarelto-lääkkeen käytön yhteydessä todettiin vakavasta verenvuodosta johtuvia hyvin tunnettuja komplikaatioita kuten korkean subfaskiaalisen paineen oireyhtymä (osastosyndrooma) ja hypoperfuusiosta johtuva munuaisten vajaatoiminta. Siksi minkä tahansa antikoagulantteja saavan potilaan tilaa arvioitaessa on otettava huomioon verenvuodon mahdollisuus..

Haittavaikutusten esiintymistiheys (ADR) Xarelto ® -valmistetta käytettäessä on esitetty alla olevassa taulukossa. Kussakin yleisyysryhmässä haittatapahtumat esitetään vakavuuden alenevassa järjestyksessä. Esiintymistiheys määritellään seuraavasti: hyvin usein (≥1 / 10); usein (≥1 / 100 - A- Immuunijärjestelmän häiriöt-Allerginen reaktio, allerginen dermatiitti- HermostoHuimaus, päänsärkyAivojen ja kallonsisäiset verenvuodot, pyörtyminen- Näköelimen rikkomuksetSilmäverenvuoto (mukaan lukien sidekalvon verenvuoto)-- Sydänsairaudet-Takykardia- VerisuonistoAlentunut verenpaine (BP), hematooma-- Hengityselimet, rinta ja välikarsinaNenäverenvuoto, verenvuoto-- Ruoansulatuskanavan häiriötKumivuoto, maha-suolikanavan verenvuoto (myös peräsuolesta), ruoansulatuskanavan ja vatsan kipu, dyspepsia, pahoinvointi, ummetus A, ripuli, oksentelu AKuiva suu- Maksa- ja sappiteiden häiriöt-Maksan toimintahäiriötKeltaisuus Iho ja ihonalainen kudosKutina (mukaan lukien harvoin yleistynyt kutina), ihottuma, ekkymoosi, iho- ja ihonalaiset verenvuodotNokkosihottuma- Tuki- ja liikuntaelimistön, sidekudoksen ja luiden häiriötRaajojen kipu A.VerenvuotoLihasten verenvuoto Munuaiset ja virtsatietVerenvuoto urogenitaalisesta alueesta (mukaan lukien hematuria ja menorragia B), munuaisten vajaatoiminta (mukaan lukien kohonnut veren kreatiniinipitoisuus, lisääntynyt veren urea) A-- Yleiset häiriöt ja häiriöt pistoskohdassaKuume A, perifeerinen turvotus, lihasvoiman ja sävyn heikkeneminen (mukaan lukien heikkous ja voimattomuus)Yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen (huonovointisuus mukaan lukien)Paikallinen turvotus A Laboratorio- ja instrumentaalitiedotMaksan transaminaasien lisääntynyt aktiivisuusBilirubiinipitoisuuden nousu, alkalisen fosfataasi (ALP) A: n aktiivisuuden kasvu, LDH A: n aktiivisuuden kasvu, lipaasi A: n aktiivisuuden kasvu, amylaasi A: n aktiivisuuden kasvu, GGT A: n aktiivisuuden kasvuKonjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousu (ALT-aktiivisuuden vastaavalla lisäyksellä tai ilman). Vammat, myrkytykset ja komplikaatiot manipulaatioiden jälkeenVerenvuoto lääketieteellisen käsittelyn jälkeen (mukaan lukien postoperatiivinen anemia ja haavan verenvuoto), kontuusioEritteen eristäminen haavasta AVaskulaarinen pseudoaneurysma C

A Havaittu pääasiassa suurten ortopedisten leikkausten jälkeen alaraajoissa.

B Havaittu laskimotromboembolian hoidon aikana hyvin yleisenä vuotiailla naisilla C Havaittu harvoin ACS: n komplikaatioiden ehkäisyssä (perkutaanisten toimenpiteiden jälkeen).

* Haittatapahtumien tietojen keräämiseksi sovellettiin ennalta määriteltyä valikoivaa lähestymistapaa. Koska haittavaikutusten ilmaantuvuus ei lisääntynyt ja koska uusia haittavaikutuksia ei havaittu, COMPASS-tutkimuksen tietoja ei sisällytetty esiintyvyyden laskemiseen tässä taulukossa..

Rekisteröinnin jälkeisen seurannan aikana ilmoitettiin tapauksia seuraavista haittavaikutuksista, joiden kehittymisellä oli väliaikainen yhteys Ksa-relto ®: n saantiin. Tällaisten haittavaikutusten esiintymistiheyttä ei voida arvioida rekisteröinnin jälkeisen seurannan yhteydessä..

Immuunijärjestelmän häiriöt: angioedeema, allerginen turvotus. Vaiheen III kliinisissä rekisteröintitutkimuksissa (RCT) tällaisia ​​haittavaikutuksia pidettiin harvinaisina (≥1 / 1000 - CYP3A4, CYP2J2) sekä muuttumattomana lääkkeenä munuaisten kautta erittymällä P-gp- ja BCRP-kuljettajajärjestelmillä (ks. Farmakokinetiikka ").

CYP: n esto ja induktio. Rivaroksabaani ei estä tai indusoi CYP3A4-isoentsyymiä eikä muita tärkeitä sytokromi-isoformeja..

Vaikutukset rivaroksabaaniin Rivaroksabaanin ja isoentsyymin CYP3A4 ja P-gp voimakkaiden estäjien samanaikainen käyttö voi johtaa munuaisten ja maksan puhdistuman vähenemiseen ja siten lisätä merkittävästi systeemistä altistusta.

Rivaroksabaanin ja atsolisienilääkkeiden ketokonatsolin (400 mg kerran päivässä), joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n estäjä, yhdistetty käyttö johti keskimääräisen tasapainon AUC: n ja keskimääräisen Cenint rivaroksabaanin vastaavasti 2,6 ja 1,7 kertaa, mihin liittyi lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu.

Rivaroksabaanin ja HIV-proteaasin estäjän ritonaviirin (600 mg 2 kertaa päivässä), joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n estäjä, samanaikainen anto johti keskimääräisen tasapainon AUC: n ja keskimääräisen Cenint rivaroksabaanin vastaavasti 2,5 ja 1,6 kertaa, mihin liittyi lääkkeen farmakodynaamisten vaikutusten merkittävä kasvu.

Tältä osin rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat systeemistä hoitoa atsoliryhmän sienilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä (ks. Kohdat Vasta-aiheet, VARO)..

On odotettavissa, että muut lääkkeet, jotka estävät voimakkaasti vain yhtä rivaroksabaanin eliminoitumisreitistä - mukana CYP3A4 tai P-gp - lisäävät rivaroksabaanin pitoisuuden plasmassa vähemmän merkittävälle tasolle..

Klaritromysiini (500 mg 2 kertaa päivässä), joka tukahduttaa voimakkaasti isoentsyymiä CYP3A4 ja hillitsee kohtalaisesti P-gp: tä, aiheutti AUC: n ja Cenint rivaroksabaani - 1,5 ja 1,4 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Erytromysiini (500 mg 3 kertaa päivässä), joka suppressoi kohtalaisesti isoentsyymiä CYP3A4 ja P-gp, aiheutti AUC: n ja Cenint rivaroksabaani 1,3 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Potilailla, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), erytromysiini (500 mg 3 kertaa päivässä) lisäsi AUC- ja Cmax-arvoja.enint 1,8 ja 1,6 kertaa verrattuna potilaisiin, joiden munuaisten toiminta oli normaali ja jotka eivät saaneet samanaikaista hoitoa. Keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) erytromysiini lisäsi AUC- ja Cmax-arvoja.enint 2 ja 1,6 kertaa verrattuna potilaisiin, joiden munuaisten toiminta oli normaali ja jotka eivät saaneet samanaikaista hoitoa (ks. "Vasta-aiheet", VARO).

Flukonatsoli (400 mg kerran päivässä), joka tukahduttaa kohtalaisesti isoentsyymin CYP3A4, aiheutti 1,4-kertaisen AUC: n ja Cenint rivaroksabaani 1,3 kertaa. Tämä kasvu on AUC: n ja C: n normaalin vaihtelun luokkaaenint ja sitä pidetään kliinisesti merkityksettömänä.

Rivaroksabaanin ja dronedaronin samanaikaista käyttöä tulee välttää, koska yhteiskäytöstä on vain vähän kliinisiä tietoja..

Rivaroksabaanin ja rifampisiinin, joka on voimakas CYP3A4: n ja P-gp: n induktori, samanaikainen anto johti rivaroksabaanin keskimääräisen AUC-arvon pienenemiseen noin 50% ja sen farmakodynaamisten vaikutusten samanaikaiseen laskuun. Rivaroksabaanin käyttö yhdessä muiden voimakkaiden CYP3A4: n induktorien kanssa (mukaan lukien fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali tai mäkikuisvalmisteet) voi myös johtaa rivaroksabaanin pitoisuuksien laskuun plasmassa. Plasman rivaroksabaanipitoisuuksien lasku on kliinisesti merkityksetöntä. Tehokkaita CYP3A4-induktoreita on käytettävä varoen.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset (PDV)

Enoksapariininatriumin (40 mg: n kerta-annos) ja rivaroksabaanin (10 mg: n kerta-annos) yhdistetyn annon jälkeen havaittiin summausvaikutus suhteessa antifaktori Xa: n aktiivisuuteen, johon ei liittynyt ylimääräisiä summausvaikutuksia verihyytymistesteissä (PT, APTT). Enoksapariini ei muuttanut rivaroksabaanin farmakokinetiikkaa (ks.VARO).

Lisääntyneen verenvuotoriskin takia on oltava varovainen, kun sitä käytetään yhdessä muiden antikoagulanttien kanssa (katso "Vasta-aiheet", VAROITUS ja "Erityisohjeet")..

Kun rivaroksabaania annettiin samanaikaisesti 15 mg: n annoksena ja naprokseenia 500 mg: n annoksena, verenvuotoaikaa ei havaittu kliinisesti merkittävästi pidentyneen. Yksilöillä voi kuitenkin olla selvempi farmakodynaaminen vaste..

Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä Xarelto ®: ta yhdessä tulehduskipulääkkeiden (mukaan lukien asetyylisalisyylihappo) ja verihiutaleiden aggregaation estäjien kanssa, koska näiden lääkkeiden käyttö lisää yleensä verenvuotoriskiä.

Rivaroksabaanin PCF ei ollut 15 mg: n annoksella ja klopidogreeli (kyllästysannos 300 mg, minkä jälkeen annettiin ylläpitoannokset 75 mg), mutta verenvuotoaika havaittiin merkittävästi pidentyneenä potilaiden alaryhmässä, joka ei korreloinut verihiutaleiden aggregaation ja P-selektiinin tai GPIIb / IIIa: n pitoisuuden kanssa. reseptori (katso VAROITUS).

Potilaiden siirtyminen varfariinista (MHO - 2: sta 3: een) rivaroksabaaniin (20 mg) tai rivaroksabaanista (20 mg) varfariiniin (MHO - 2: sta 3: een) lisäsi PT / MHO: n (Neoplastin ®) enemmän kuin additiivista lisäystä (joissakin tapaukset - jopa 12), kun taas APTT: n muutosten vaikutukset, tekijä Xa: n toiminnan estyminen ja endogeeninen trombiinipotentiaali (EPT) olivat additiivisia.

Xarelto®: n farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi siirtymäkauden aikana voidaan analysoida anti-Xa-tekijäaktiivisuus, PiCT ja HepTest®, jos varfariini ei vaikuta niiden aikana määritettyihin parametreihin..

Varfariinihoidon lopettamisen jälkeisestä 4. päivästä alkaen kaikki analyysit (mukaan lukien PT, APTT, tekijä Xa: n esto ja EPT-aktiivisuus) heijastivat yksinomaan Xarelto®: n vaikutusta (katso "Annostus ja antaminen")..

Varfariinin farmakodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi siirtymävaiheen aikana MHO-indikaattori mitattuna Cmin rivaroksabaani (24 tuntia rivaroksabaaniannoksen ottamisen jälkeen) tällä hetkellä rivaroksabaanin vaikutus analyysituloksiin on vähäinen.

Varfariinin ja Xarelto ®: n PCV: tä ei havaittu.

Xarelto®-valmisteen vuorovaikutusta AVK-fenindionin kanssa ei ole tutkittu. On suositeltavaa, mikäli mahdollista, välttää potilaiden siirtämistä Xarelto®-hoidosta AVK-fenindionihoitoon ja päinvastoin..

Potilaiden siirtymisestä AVK-hoidosta asenokumarolilla Xarelto ® -hoitoon on vain vähän kokemusta.

Jos potilaan siirtäminen Xarelto®-hoidosta AVK-fenindioni- tai asenokumarolihoitoon on välttämätöntä, on noudatettava erityistä varovaisuutta, ja lääkkeiden farmakodynaamista vaikutusta (INR, PV) on seurattava päivittäin välittömästi ennen seuraavan Xarelto®-annoksen ottamista..

Jos on tarpeen siirtää potilas VKA-hoidosta fenindionilla tai asenokumarolilla Xarelto ® -hoitoon, on noudatettava erityistä varovaisuutta, lääkkeiden farmakodynaamisen vaikutuksen hallintaa ei tarvita..

Kuten muidenkin antikoagulanttien käytön yhteydessä, Xarelto ® -valmistetta yhdessä SSRI- ja SNRI-lääkkeiden kanssa on noudatettava varovaisuutta, koska näiden lääkkeiden käyttö lisää verenvuotoriskiä. Kliinisten tutkimusten tulokset ovat osoittaneet merkittävän ja pienen kliinisesti merkittävän verenvuodon lisääntymisen kaikissa hoitoryhmissä, kun näitä lääkkeitä käytetään yhdessä..

Elintarvikkeet, sis. meijeri. Lääke Xarelto ® annoksina 15 ja 20 mg tulee ottaa aterioiden yhteydessä (ks. "Farmakokinetiikka")..

Vuorovaikutusta ei ole tunnistettu. Rivaroksabaanin ja midatsolaamin (CYP3A4-substraatti), digoksiinin (P-gp-substraatti) tai atorvastatiinin (CYP3A4- ja P-gp-substraatti) PCF: ää ei havaittu. Samanaikainen käyttö protonipumpun estäjän omepratsolin, antagonisti H: n kanssa2-reseptorit ranitidiini, alumiinin / magnesiumin antasidihydroksidi, naprokseeni, klopidogreeli tai enoksapariini eivät vaikuta rivaroksabaanin hyötyosuuteen ja farmakokinetiikkaan. Kliinisesti merkittävää PCF: ää tai PDV: tä ei havaittu käytettäessä Xarelto®: ta ja asetyylisalisyylihappoa yhdessä 500 mg: n annoksella.

Vaikutus laboratorion parametreihin. Lääke Ksarelto ® vaikuttaa toimintamekanisminsa vuoksi veren hyytymisparametreihin (PT, APTT, HepTest ®)..

Antotapa ja annostus

Sisällä, aterioiden aikana.

Jos potilas ei pysty nielemään tablettia kokonaisena, Xarelto ® -tabletti voidaan murskata ja sekoittaa veteen tai nestemäiseen ruokaan, kuten omenakastikkeeseen, juuri ennen sen ottamista. Kun olet ottanut murskatun Xarelto ® 15 tai 20 mg -tabletin, sinun on syötävä heti.

Murskattu Xarelto®-tabletti voidaan antaa mahalaukun läpi. Koettimen sijainti ruoansulatuskanavassa on lisäksi sovittava lääkärisi kanssa ennen Xarelto ® -valmisteen ottamista. Murskattu tabletti tulisi pistää mahalaukun läpi pieneen määrään vettä, minkä jälkeen on annettava pieni määrä vettä, jotta lääkkeen jäännökset voidaan pestä pois putken seinämiltä. Kun olet ottanut murskatun Xarelto ® 15 tai 20 mg -tabletin, sinun on heti otettava enteraalinen ravitsemus (katso "Farmakokinetiikka")..

Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä

Suositeltu annos on 20 mg kerran päivässä.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min) suositeltu annos on 15 mg kerran päivässä.

Suositeltu enimmäisvuorokausiannos on 20 mg.

Hoidon kesto: Xarelto ® -hoitoa tulisi pitää pitkäaikaisena, kunhan hoidon hyödyt ovat suuremmat kuin mahdollisten komplikaatioiden kehittymisen riski (katso "Vasta-aiheet", "VAROITUKSELLA" ja "Erityisohjeet")..

Toimet, kun annos unohtuu. Jos seuraava annos unohdetaan, potilaan on otettava välittömästi Xarelto ® ja seuraavana päivänä lääkkeen jatkamista säännöllisesti suositellun hoito-ohjelman mukaisesti. Älä tuplaa otettua annosta korvaamaan unohtunut annos..

DVT: n ja PE: n hoito ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisy

Suositeltu aloitusannos akuutin DVT: n tai PE: n hoidossa on 15 mg 2 kertaa päivässä kolmen ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen vaihdetaan 20 mg: n annokseen kerran päivässä jatkohoitoon ja DVT: n ja PE: n uusiutumisen ehkäisyyn..

Vähintään kuuden kuukauden DVT- tai PE-hoidon jälkeen suositeltu Xarelto®-annos on 10 mg kerran päivässä tai 20 mg kerran päivässä, riippuen DVT: n tai PE: n uusiutumisen ja verenvuodon riskistä.

IndikaattoritAikaVastaanottojärjestelmäPäivittäinen kokonaisannos
Toistuvan DVT: n tai PE: n hoito ja ehkäisy0 1. päivästä 21. päivään15 mg 2 kertaa päivässä30 mg
22. päivän jälkeen20 mg kerran päivässä20 mg
Toistuvan DVT: n tai PE: n ehkäisyVähintään 6 kuukauden DVT- ja PE-hoidon jälkeen10 mg * kerran päivässä tai 20 mg kerran päivässä10 tai 20 mg

* Jos sinun on otettava lääke 10 mg: n annoksena, käytä Xarelto ® -valmistetta, joka on valmistettu sopivalla annoksella.

Suurin päivittäinen annos on 30 mg (15 mg 2 kertaa päivässä) kolmen ensimmäisen hoitoviikon aikana ja enintään 20 mg lääkkeen jatkokäytön yhteydessä.

Hoidon kesto määritetään yksilöllisesti sen jälkeen, kun hoidon hyödyt on punnittu huolellisesti verenvuotoriskiin nähden (ks.VARO). Hoidon vähimmäiskeston (vähintään 3 kuukautta) tulisi perustua palautuvien riskitekijöiden (ts. Edellinen leikkaus, trauma, immobilisointijakso) arviointiin. Päätös hoidon jatkamisesta pidemmäksi ajaksi perustuu pysyvien riskitekijöiden arviointiin tai tehdään idiopaattisen DVT: n tai PE: n tapauksessa.

Toimenpiteet, kun annos unohtuu

On tärkeää noudattaa määrättyä annostusohjelmaa. Jos seuraava annos unohdetaan annosteluohjelmalla 15 mg 2 kertaa päivässä, potilaan tulee ottaa Xarelto ® välittömästi saavuttaakseen 30 mg päivittäisen annoksen. Täten 2 15 mg: n tablettia voidaan ottaa yhtenä annoksena. Seuraavana päivänä potilaan tulee jatkaa lääkkeen säännöllistä käyttöä suositellun hoito-ohjelman mukaisesti. Jos seuraava annos unohdetaan, kun annosteluohjelma on 20 mg kerran päivässä, potilaan tulee ottaa heti Xarelto ® ja seuraavana päivänä lääkkeen jatkamista säännöllisesti suositellun hoito-ohjelman mukaisesti..

Erota potilasryhmät

Annosta ei tarvitse muuttaa potilaan iän (yli 65), sukupuolen, ruumiinpainon tai etnisyyden perusteella.

Potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta. Xarelto ® on vasta-aiheinen potilailla, joilla on maksasairaus, johon liittyy koagulopatia, joka aiheuttaa kliinisesti merkittävän verenvuotoriskin (ks. "Vasta-aiheet"). Potilaita, joilla on muita maksasairauksia, ei tarvitse muuttaa annosta (katso "Farmakokinetiikka")..

Rajoitetut kliiniset tiedot potilaista, joilla on kohtalainen maksan vajaatoiminta (luokka B Child-Pugh-luokituksen mukaan), osoittavat lääkkeen farmakologisen aktiivisuuden merkittävän lisääntymisen. Kliinisiä tietoja ei ole saatavilla potilaista, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka C).

Potilaat, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Saatavilla olevat rajalliset kliiniset tiedot osoittavat rivaroksabaanipitoisuuksien merkittävän nousun munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniini 15–29 ml / min). Tämän potilasryhmän hoidossa lääkettä Ksarelto 15 mg tulee käyttää varoen. Xarelto ® -valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, joilla on Cl-kreatiniini ®; Potilaiden, joilla on kohtalainen (Cl-kreatiniinipitoisuus 30–49 ml / min) tai vaikea (Cl-kreatiniinipitoisuus 15–29 ml / min) munuaisten vajaatoiminta, tulee noudattaa seuraavia suosituksia:

- aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyyn potilailla, joilla on eteisvärinä, joka ei ole valvulaarista ja joiden munuaisten vajaatoiminta on keskimäärin (Cl-kreatiniini 30–49 ml / min), suositeltu annos on 15 mg kerran päivässä (ks. Farmakokinetiikka);

- DVT: n ja PE: n hoidossa sekä DVT: n ja PE: n uusiutumisen estämisessä Xarelto®: n suositeltu annos on 15 mg 2 kertaa päivässä kolmen ensimmäisen viikon ajan. Myöhemmin, kun Xarelto®: n suositeltu annos on 20 mg kerran päivässä, annoksen pienentämistä 15 mg: aan kerran päivässä tulisi harkita, jos verenvuotoriski on suurempi kuin toistuvan DVT: n ja PE: n riski. Suositukset Xarelto ® -valmisteen 15 mg: n annoksena perustuvat farmakokineettiseen mallinnukseen, eikä niitä ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa (katso "Erityisohjeet", "Farmakokinetiikka")..

Kun Xarelto ® -annosta käytetään 10 mg: n annoksella, annosta ei tarvitse muuttaa.

Kun Xarelto®-valmistetta määrätään potilaille, joilla on lievä munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 50–80 ml / min), annosta ei tarvitse muuttaa.

Siirtyminen K-vitamiinin antagonisteista (AVK) Xarelto ®: een. Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyyn VKA-hoito on lopetettava ja Xarelto®-hoito aloitettava, jos MHO-arvo on ≤3,0..

DVT: ssä ja PE: ssä AVK-hoito on lopetettava ja hoito Xarelto®-valmisteella on aloitettava, jos MHO-arvo on ≤ 2,5.

Kun AVK-potilaat siirtyvät Xarelto®-valmisteeseen Xarelto®-hoidon jälkeen, MHO-arvot ovat virheellisesti korkeat. MHO ei sovi Xarelto®: n antikoagulanttiaktiivisuuden määrittämiseen, eikä sitä siksi pidä käyttää tähän tarkoitukseen (katso Yhteisvaikutus).

Siirtyminen Xarelto ®: sta AVK: hen. Riittämätön antikoagulanttivaikutus on todennäköinen vaihdettaessa Xareltosta AVK: ksi. Tässä suhteessa on välttämätöntä varmistaa riittävä jatkuva antikoagulanttivaikutus tällaisen siirtymän aikana käyttämällä vaihtoehtoisia antikoagulantteja. On huomattava, että Xarelto ® voi auttaa lisäämään MHO: ta. Potilaiden, jotka ovat siirtyneet Xarelto®-hoidosta AVK-hoitoon, tulee ottaa AVK-hoito samanaikaisesti, kunnes MHO saavuttaa arvon ≥2,0. Siirtymäkauden kahden ensimmäisen päivän aikana tulisi käyttää VKA: n vakioannosta, jota seuraa VKA-annos, joka määritetään MHO-arvon mukaan. Xarelto®: n ja AVK: n samanaikaisen käytön aikana MHO tulisi siis määrittää aikaisintaan 24 tuntia edellisen annoksen jälkeen, mutta ennen seuraavan Xarelto®-annoksen ottamista. Xarelto®-valmisteen käytön lopettamisen jälkeen MHO-arvo voidaan määrittää luotettavasti 24 tunnin kuluttua viimeisestä annoksesta (katso "Yhteisvaikutukset").

Vaihto parenteraalisista antikoagulanteista Xarelto ® -hoitoon. Parenteraalisia antikoagulantteja saaville potilaille Xarelto ® -valmisteen käyttö tulisi aloittaa enintään 0–2 tuntia ennen lääkkeen seuraavan suunnitellun parenteraalisen antamisen aikaa (mukaan lukien pienimolekyylipainoinen hepariini) tai lääkkeen jatkuvan parenteraalisen antamisen (mukaan lukien fraktioimattoman hepariinin laskimonsisäinen antaminen).

Siirtyminen Xarelto ® -valmisteesta parenteraalisiin antikoagulantteihin. Lääke Xarelto ® on peruutettava ja annettava parenteraalisen antikoagulantin ensimmäinen annos hetkellä, jolloin Xarelto®-lääkkeen seuraava annos oli tarpeen..

Kardioversio aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisyssä. Xarelto®-hoito voidaan aloittaa tai jatkaa potilailla, jotka saattavat tarvita kardioversiota. Jos potilaalla ei ole aiemmin annettu antikoagulanttihoitoa, potilaalle, joka ei ole aiemmin saanut antikoagulanttihoitoa, kardioversiota varten, ruokatorven echokardiografian valvonnassa, Xarelto®-hoito tulee aloittaa vähintään 4 tuntia ennen kardioversiota.

Aivohalvauksen ehkäisy potilaissa, joilla on eteisvärinä, ja joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) stentillä. Potilaita, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää stenttisen PCI: n jälkeen, suositellaan ottavan Xarelto®-annosta pienennetyllä 15 mg: n annoksella kerran päivässä (tai 10 mg kerran päivässä potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30-49 ml / min) yhdessä P2Y12-reseptorin estäjän kanssa On suositeltavaa jatkaa tätä hoitoa enintään 12 kuukautta PCI: n jälkeen stentillä. 12 kuukauden hoidon jälkeen P2Y12-reseptorin estäjä on lopetettava ja Xarelto®-monoterapiaa on jatkettava tavanomaisilla annoksilla potilaille, joilla ei ole venttiilistä eteisvärinää ( katso "Aivohalvauksen ja systeemisen tromboembolian ehkäisy potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä", "Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta").

Yliannostus

Rivaroksabaania annettaessa enintään 600 mg rivaroksabaania ilman verenvuotoa tai muita haittavaikutuksia on esiintynyt harvoin. Rajoitetun imeytymisen takia lääkepitoisuuden matalatasoisen tasangon kehittymisen odotetaan lisääntyvän edelleen sen keskimääräisessä pitoisuudessa veriplasmassa, kun käytetään yli 50 mg: n terapeuttisia annoksia..

Rivaroksabaanin spesifistä vastalääkettä ei tunneta. Yliannostustapauksessa aktiivihiiltä voidaan käyttää vähentämään rivaroksabaanin imeytymistä. Kun otetaan huomioon voimakas sitoutuminen veriplasman proteiineihin, rivaroksabaania ei odoteta erittyvän dialyysin aikana.

Verenvuotohoito

Jos rivaroksabaania saavalla potilaalla on verenvuotokomplikaatio, seuraava lääkeannos on lykättävä tai tarvittaessa hoito tällä lääkkeellä on peruutettava. T1/2 rivaroksabaani on noin 5-13 tuntia. Hoito tulisi yksilöidä verenvuodon vakavuudesta ja sijainnista riippuen. Tarvittaessa voidaan käyttää asianmukaista oireenmukaista hoitoa, kuten mekaanista puristusta (esimerkiksi vakavasta nenäverenvuodosta), kirurgista hemostaasia sen tehokkuuden arvioinnilla, nestehoitoa ja hemodynaamista tukea, verituotteiden käyttöä (punasolujen massa tai tuore jäädytetty plasma, riippuen siitä, onko anemia tai koagulopatia) tai verihiutaleita.

Jos edellä mainitut toimenpiteet eivät johda verenvuodon eliminointiin, voidaan määrätä spesifisiä prokoagulantteja, kuten protrombiinikompleksikonsentraatti, aktivoitu protrombiinikompleksitekijäkonsentraatti tai rekombinantti tekijä VIIa. Tällä hetkellä kokemus näiden lääkkeiden käytöstä Xarelto ® -hoitoa saavilla potilailla on kuitenkin hyvin rajallinen..

Protamiinisulfaatin ja K-vitamiinin ei odoteta häiritsevän rivaroksabaanin antikoagulanttiaktiivisuutta.

Traneksaamihapon käytöstä on vain vähän kokemusta, eikä Xarelto-hoitoa saavilla potilailla ole kokemusta aminokapronihaposta ja aprotiniinista..

Xarelto ® -hoitoa saavilla potilailla ei ole tieteellistä perustelua systeemisen hemostaattisen desmopressiinilääkkeen käyttökelpoisuudelle tai kokemukselle..

erityisohjeet

Samanaikaisten lääkkeiden käyttö

Rivaroksabaania ei suositella potilaille, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolin sienilääkkeillä (esim. Ketokonatsoli) tai HIV-proteaasin estäjillä (esim. Ritonaviiri). Nämä lääkkeet ovat voimakkaita CYP3A4: n ja P-gp: n estäjiä. Siten nämä lääkkeet voivat nostaa rivaroksabaanin pitoisuutta plasmassa kliinisesti merkittäviin arvoihin (keskimäärin 2,6 kertaa), mikä voi johtaa suurentuneeseen verenvuotoriskiin (katso VARO, "Vuorovaikutus").

Atsoli-sienilääke-flukonatsolilla, jolla on lievä CYP3A4: n estäjä, on vähemmän selvä vaikutus rivaroksabaanialtistukseen ja sitä voidaan käyttää samanaikaisesti (ks. Yhteisvaikutukset)..

Munuaisten vajaatoiminta

Rivaroksabaania tulee käyttää varoen potilaille, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini 30-49 ml / min) ja jotka saavat samanaikaisesti lääkkeitä, jotka voivat johtaa plasman rivaroksabaanipitoisuuksien nousuun (ks.VARO, vuorovaikutus).

Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniini Cl-kreatiniini 15-29 ml / min.

Kliiniset tiedot rivaroksabaanin käytöstä vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (Cl-kreatiniinia ® ei suositella tällaisille potilaille (ks. "Vasta-aiheet", "Annostus ja antaminen", "Farmakokinetiikka").

Potilaita, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Cl-kreatiniinipitoisuus 15-29 ml / min), lisääntynyt verenvuotoriski ja potilaita, jotka saavat samanaikaista systeemistä hoitoa atsolilääkkeillä tai HIV-proteaasin estäjillä, on seurattava tarkoin verenvuodon merkkien varalta. aloita hoito.

Verenvuodon vaara

Kuten muidenkin antikoagulanttien kohdalla, Xarelto ® -valmistetta käyttäviä potilaita on seurattava huolellisesti verenvuodon merkkien varalta. Vakavan verenvuodon sattuessa Xarelto®-hoito on lopetettava. Kliinisissä tutkimuksissa limakalvojen verenvuotoa (nimittäin: nenän, ikenien, maha-suolikanavan, urogenitaalisen järjestelmän verenvuotoa, mukaan lukien epänormaali emättimen tai lisääntynyt kuukautisvuoto) ja anemiaa havaittiin useammin pitkäaikaisessa rivaroksabaanihoidossa kuin VKA-hoidossa. Siksi asianmukaisten kliinisten havaintojen lisäksi laboratoriohemoglobiini- (Hb) / hematokriittitestaus voi olla hyödyllistä piilevän verenvuodon havaitsemiseksi ja avoimen verenvuodon kliinisen merkityksen kvantifioimiseksi, jota pidettäisiin hyväksyttävänä..

Ksarelto-valmistetta, kuten muita antitromboottisia aineita, tulee käyttää varoen potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski, ml. :

- jolla on synnynnäinen tai hankittu taipumus verenvuotoon;

- hallitsematon vaikea valtimoverenpainetauti;

- mahalaukun ja pohjukaissuolen mahahaavan kanssa akuutissa vaiheessa;

- äskettäin ollut mahahaava ja pohjukaissuolihaava;

- vaskulaarisen retinopatian kanssa;

- äskettäin ollut kallonsisäinen tai aivojen sisäinen verenvuoto;

- aivojen tai selkäytimen alusten patologian kanssa;

- äskettäinen aivojen, selkäytimen tai silmien leikkaus;

- joilla on ollut bronkektaasia tai keuhkoverenvuotoa.

Varovaisuutta on noudatettava, jos potilas saa samanaikaisesti lääkkeitä, jotka vaikuttavat hemostaasiin, kuten tulehduskipulääkkeet, verihiutaleiden aggregaation estäjät, muut antitromboottiset lääkkeet tai SSRI: t ja SNRI: t (ks. Vuorovaikutus).

Potilaille, joilla on mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan riski, voidaan määrätä asianmukainen ennaltaehkäisevä hoito.

Jos Hb: n tai verenpaineen lasku on selittämätöntä, on tarpeen etsiä verenvuodon lähde.

Rivaroksabaanihoito ei vaadi rutiininomaista altistuksen seurantaa. Rivaroksabaanin pitoisuuden mittaaminen kalibroidulla anti-Xa-määrityksellä voi kuitenkin olla hyödyllistä poikkeustapauksissa, joissa tietoa rivaroksabaanialtistuksesta voidaan käyttää kliinisesti merkityksellisissä päätöksissä, kuten yliannostuksessa tai hätäleikkauksessa..

Potilaat, joilla on keinotekoinen sydänventtiili

Satunnaistetun kontrolloidun kliinisen tutkimuksen tietojen perusteella, jossa verrattiin Xarelto®-hoitoa ja verihiutaleiden vastaista hoitoa, Xarelto®-valmisteen käyttöä ei suositella tromboosin ehkäisyyn potilaille, joille on äskettäin tehty korvauskatetrin aortan venttiilin vaihto. Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu potilailla, joilla on jokin muu keinotekoinen sydänventtiili, tai potilailla, joilla on muita sydänventtiileihin liittyviä toimenpiteitä, joten ei ole näyttöä siitä, että Xarelto® 20 mg (15 mg potilailla, joiden ja vaikea munuaisten toimintahäiriö Cl-kreatiniinipitoisuudella 15–49 ml / min) tarjoaa riittävän antikoagulanttivaikutuksen näissä potilasryhmissä.

Potilaat, joilla on suuri kolmoispositiivisen fosfolipidioireyhtymän riski

Xarelto ® -valmisteen käyttöä ei suositella potilaille, joilla on ollut tromboosi, ja joille on diagnosoitu stabiili kolminkertainen positiivinen antifosfolipidioireyhtymä (lupuksen antikoagulantin, kardiolipiinin vasta-aineiden ja beeta-2-glykoproteiini I: n vasta-aineiden esiintyminen), koska tromboottiseen hoitoon liittyy lisääntynyt relapsien esiintyvyys vs. VKA-hoito.

Potilaat, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä, ja jotka läpikäyvät PCI-stentin

On tietoja kansainvälisestä kliinisestä tutkimuksesta, jonka ensisijaisena tavoitteena oli arvioida turvallisuutta potilailla, joilla oli ei-valvulaarinen eteisvärinä, ja joille tehtiin PCI stentillä. Tiedot tehosta tässä populaatiossa ovat rajalliset (katso "Annostus ja antaminen"). Ei ole tietoa tällaisista potilaista, joilla on ollut aivohalvaus / ohimenevä iskeeminen kohtaus.

Potilaat, joilla on hemodynaamisesti epävakaa PE ja potilaat, jotka tarvitsevat trombolysiä tai trombektomia

Rivaroksabaania ei suositella fraktioimattoman hepariinin vaihtoehdoksi potilaille, joilla on hemodynaamisesti epästabiili PE, eikä potilaille, jotka saattavat tarvita trombolysiä tai trombektomia, koska Xarelto®-valmisteen turvallisuutta ja tehoa tällaisissa kliinisissä tilanteissa ei ole varmistettu..

Kirurgiset toimenpiteet ja interventiot

Jos invasiivinen toimenpide tai leikkaus on tarpeen, Xarelto®-hoito tulee lopettaa vähintään 24 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista lääkärin lausunnon perusteella..

Jos toimenpidettä ei voida lykätä, verenvuodon lisääntynyt riski on punnittava kiireellisen toiminnan tarpeeseen..

Xarelto ® -valmisteen käyttö on aloitettava uudelleen invasiivisen toimenpiteen tai leikkauksen jälkeen edellyttäen, että potilaalla on asianmukaiset kliiniset parametrit ja riittävä hemostaasi (katso "Farmakokinetiikka")..

Selkärangan anestesia

Suoritettaessa epiduraali- / spinaalianestesiaa tai lannerangan puhkeamista potilaille, jotka saavat verihiutaleiden aggregaation estäjiä tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi, on riski kehittää epiduraali- tai selkärangan hematooma, joka voi johtaa pitkäaikaiseen halvaukseen.

Näiden tapahtumien riski kasvaa entisestään, kun käytetään epiduraalikatetria tai samanaikaisesti hoidetaan hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä. Traumaattinen epiduraali- tai lannerangan puhkeaminen tai rei'itys voi myös lisätä riskiä.

Potilaita on seurattava neurologisten häiriöiden oireiden (esim. Jalkojen tunnottomuuden tai heikkouden, suoliston tai virtsarakon toimintahäiriöiden) varalta. Jos havaitaan neurologisia häiriöitä, tarvitaan nopea diagnoosi ja hoito.

Lääkärin tulee punnita mahdollinen hyöty ja suhteellinen riski ennen selkärangan hoitoa potilaille, jotka saavat antikoagulantteja tai jotka aikovat määrätä antikoagulantteja tromboosin estämiseksi. Rivaroksabaanin kliinisestä käytöstä 15 ja 20 mg: n annoksina kuvatuissa tilanteissa ei ole kokemusta..

Rivaroksabaanin samanaikaiseen käyttöön ja epiduraali- / spinaalianestesian tai selkärangan puhkeamiseen liittyvän mahdollisen verenvuotoriskin vähentämiseksi on harkittava rivaroksabaanin farmakokineettistä profiilia. Epiduraalikatetrin tai lannerangan asettaminen tai poistaminen on parasta tehdä, kun rivaroksabaanin antikoagulanttivaikutus arvioidaan heikkoksi.

Tarkkaa aikaa riittävän alhaisen antikoagulanttivaikutuksen saavuttamiseksi jokaisella potilaalla ei kuitenkaan tunneta..

Yleisten farmakokineettisten ominaisuuksien perusteella epiduraalikatetri vedetään vähintään kaksinkertaisen T-arvon jälkeen1/2, nuo. aikaisintaan 18 tuntia viimeisen Xarelto ® -annoksen määräämisen jälkeen nuorille potilaille ja aikaisintaan 26 tuntia iäkkäille potilaille. Xarelto ® tulee määrätä aikaisintaan 6 tunnin kuluttua epiduraalikatetrin poistamisesta.

Traumaattisen puhkeamisen yhteydessä Xarelto ®: n nimeämistä tulisi lykätä 24 tunniksi.

Ihoreaktiot

Markkinoille tulon jälkeisiä havaintoja tehtäessä on raportoitu Stevens-Johnsonin oireyhtymää ja toksista epidermaalista nekrolyysiä. Xarelto-hoito on lopetettava, kun vakava ihottuma esiintyy ensimmäisen kerran (esimerkiksi sen leviämisen, voimistumisen ja / tai rakkuloiden muodostumisen yhteydessä) tai jos esiintyy muita limakalvovaurioihin liittyviä yliherkkyysoireita..

Lisääntymisikäiset naiset

Xarelto ® -valmistetta voidaan käyttää hedelmällisessä iässä oleville naisille vain, jos käytetään tehokkaita ehkäisymenetelmiä.

Korjatun QT-ajan pidentyminen

Xarelto ® -valmisteen vaikutusta QT-ajan kestoon ei paljastettu.

Prekliinisistä tutkimuksista saadut turvallisuustiedot

Farmakologisen turvallisuuden lisääntymiseen (verenvuotoon) liittyviä vaikutuksia lukuun ottamatta farmakologista turvallisuutta koskevissa tutkimuksissa saatujen prekliinisten tietojen analyysissä ei havaittu erityistä vaaraa ihmisille..

Vaikutus kykyyn ajaa ajoneuvoja, mekanismeja. Lääkkeen käytön aikana havaittiin pyörtymistä ja huimausta, joka voi vaikuttaa kykyyn ajaa ajoneuvoja tai muita mekanismeja (katso "Haittavaikutukset"). Potilaiden, joilla on tällaisia ​​haittavaikutuksia, ei tule ajaa ajoneuvoja tai muita mekanismeja.

Julkaisumuoto

Kalvopäällysteiset tabletit, 15 mg tai 20 mg.

Kalvopäällysteiset tabletit, 15 mg: 14 tai 10 tablettia Al / PP- tai Al / PVC-PVDC-läpipainopakkauksessa. 1, 2, 3 tai 7 läpipainopakkausta, joissa on 14 tablettia, tai 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia, sekä käyttöohjeet asetetaan pahvilaatikkoon, jossa on ensimmäinen avaaminen.

Kalvopäällysteiset tabletit, 20 mg: 14 tai 10 tablettia Al / PP- tai Al / PVC-PVDC-läpipainopakkauksessa. 1, 2 tai 7 läpipainopakkausta, joissa on 14 tablettia, tai 10 läpipainopakkausta, joissa on 10 tablettia, sekä käyttöohjeet asetetaan pahvilaatikkoon, jossa on ensimmäinen avaamisen ohjaus.

Valmistaja

Myyntiluvan haltija: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 1, 51373 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 1, 51373 Leverkusen, Saksa.

Valmiiden annosmuotojen valmistus: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Ensisijainen pakkaus: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Toissijaiset / kuluttajapakkaukset: Bayer AG, Kaiser Wilhelm Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa tai Stegemann Lonferpakung und Logistics Service e.K., Up'n Nien-Esch 14, Greven, 48268, Saksa / Stegemann Lohnverpackung & Logistischer Service eK, Up'n Nien Esch 14, 48268 Greven, Saksa.

Laadunvalvonta: Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa / Bayer AG, Kaiser-Wilhelm-Allee, 51368 Leverkusen, Saksa.

Kuluttajavaatimuksia hyväksyvä organisaatio: JSC "BAYER", 107113, Moskova, 3. Rybinskaya st., 18, bldg.2.

Puh: +7 (495) 231-12-00.

Apteekeista luovuttamisen ehdot

Lääkkeen Xarelto säilytysolosuhteet

Pidä poissa lasten ulottuvilta.

Xarelto ®: n kestoaika

Älä käytä pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivän jälkeen.

Mitä tehdä, jos peräpukamat tulevat ulos, voitko korjata sen itse tai tarvitsetko lääkärin apua?

Troxevasinin analogit