Keuhkoveritulppa

Keuhkoembolia (keuhkoembolia, keuhkoembolia, keuhkoembolia) on keuhkovaltimon altaan verenkierron mekaaninen tukkeuma (tukkeuma), jonka aiheuttaa siihen tuleva embolia (trombi), johon liittyy voimakas keuhkovaltimon oksojen kouristus, akuutin keuhkosydämen kehittyminen ja sydämen tehon väheneminen, bronkospasmi ja vähentynyt veren hapetus.

Kaikista Venäjällä vuosittain suoritetuista ruumiinavauksista keuhkoembolia esiintyy 4-15 prosentissa tapauksista. Tilastojen mukaan 3% leikkauksen jälkeisen jakson kirurgisista toimenpiteistä on monimutkaista PE: n kehittymisen kanssa, kun taas kuolema havaitaan 5,5%: ssa tapauksista..

Keuhkoemboliapotilaat tarvitsevat kiireellisen sairaalahoidon tehohoitoyksikössä.

Keuhkoembolia esiintyy pääasiassa yli 40-vuotiailla.

Syyt ja riskitekijät

90% tapauksista keuhkoemboliaan johtavien verihyytymien lähde sijaitsee alemmassa vena cava -allas (ilio-reisiluun segmentti, pienen lantion ja eturauhanen laskimot, jalan syvät laskimot).

Riskitekijöitä ovat:

  • pahanlaatuiset kasvaimet (yleensä keuhkojen, vatsan ja haiman syöpä);
  • sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet (sydäninfarkti, eteisvärinä, mitraaliläpän tauti, sydänlihastulehdus, infektiivinen endokardiitti);
  • sydämen vajaatoiminta;
  • aivohalvaus;
  • sepsis;
  • tulehduksellinen suolistosairaus;
  • punoitus;
  • nefroottinen oireyhtymä;
  • liikalihavuus;
  • hypodynamia;
  • estrogeenihoito;
  • primaarinen hyperkoaguloituvuusoireyhtymä;
  • antifosfolipidien oireyhtymä;
  • proteiinien C ja S puute;
  • antitrombiini III: n puute;
  • raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika;
  • dysfibrinogenemia;
  • epilepsia;
  • trauma;
  • leikkauksen jälkeen.

Taudin muodot

Patologisen prosessin lokalisoinnista riippuen erotetaan seuraavat keuhkoemboliatyypit:

  • keuhkovaltimon pienten haarojen embolia;
  • keuhkovaltimon lobarin tai segmenttihaarojen embolia;
  • massiivinen - trombusin lokalisointipaikka on keuhkovaltimon päärunko tai yksi sen päähaaroista.

Keuhkoembolian neljä muotoa erotetaan verenkierrosta suljettujen alusten tilavuudesta riippuen:

  • kuolemaan johtava (keuhkovaltimoverenkierron virta pois päältä yli 75%) - johtaa nopeaan kuolemaan;
  • massiivinen (sairastuneiden alusten tilavuus on yli 50%) - takykardia, hypotensio, tajunnan menetys, akuutti oikean kammion vajaatoiminta, pulmonaalihypertensio havaitaan, kardiogeeninen sokki voi kehittyä;
  • submaximaalinen (vaikuttaa 30-50% keuhkovaltimoista) - jolle on tunnusomaista kohtalainen hengenahdistus, lievät oireet oikean kammion akuutista vajaatoiminnasta normaalilla verenpaineella;
  • pieni (alle 25% on irti verenkierrosta) - pieni hengenahdistus, ei ole merkkejä oikean vatsan vajaatoiminnasta.

Akuutti massiivinen keuhkoembolia voi aiheuttaa äkillisen kuoleman.

Kliinisen kulun mukaisesti keuhkoembolia voi olla seuraavissa muodoissa:

  1. Salama (akuutti) - tapahtuu, kun trombi on täysin tukossa molempien päähaarojen tai keuhkovaltimon päärungon trombi. Potilas kehittyy yhtäkkiä ja lisää äkillistä hengitysvajausta, verenpaine laskee voimakkaasti ja kammiovärinä ilmestyy. Muutama minuutti taudin puhkeamisen jälkeen tapahtuu kuolema.
  2. Akuutti - havaittu tukkeutumalla keuhkovaltimon päähaarat, osa segmentti- ja lobar-haaroista. Tauti alkaa yhtäkkiä. Potilailla sydämen, hengityksen ja aivojen vajaatoiminta esiintyy ja etenee nopeasti. Kestää 3-5 päivää, useimmissa tapauksissa se on monimutkaista keuhkoinfarktin muodostumisella.
  3. Pitkäaikainen (subakuutti) - kehittyy keuhkovaltimon keski- ja suurten haarojen tukkeutumisen myötä ja sille on ominaista useita keuhkoinfarkteja. Patologinen prosessi kestää useita viikkoja. Oikean kammion ja hengitysvajauksen vakavuus kasvaa vähitellen. Toistuva tromboembolia on yleinen ja voi johtaa kuolemaan.
  4. Toistuva (krooninen) - jolle on tunnusomaista keuhkovaltimon lobar- ja segmenttihaarojen toistuva tromboosi, jonka seurauksena potilaalle kehittyy toistuvia keuhkoinfarkteja, pleuriitti, jotka ovat yleensä kahdenvälisiä. Oikean kammion vajaatoiminta ja keuhkoverenkierron hypertensio kasvavat vähitellen. Toistuvaa keuhkoemboliaa esiintyy yleensä leikkauksen jälkeisenä aikana sekä potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauteja tai onkologisia sairauksia.

Keuhkoembolian oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla kuolleisuus ei ylitä 10%, ilman hoitoa 30%.

Keuhkoembolian oireet

Kliinisen kuvan vakavuus riippuu seuraavista tekijöistä:

  • heikentyneen verenkierron kehittymisen nopeus keuhkovaltimojärjestelmässä;
  • trombosytoitujen valtimoiden koko ja lukumäärä;
  • keuhkokudoksen verenkierron rikkomusten vakavuus;
  • potilaan alkutila, samanaikainen patologia.

Patologia ilmenee laajalla kliinisellä alueella oireettomasta äkilliseen kuolemaan. Keuhkoembolian kliiniset oireet eivät ole spesifisiä; ne ovat ominaisia ​​monille muille keuhko- ja verisuonijärjestelmän sairauksille. Niiden äkillinen esiintyminen ja mahdottomuus selittää niitä toisella patologialla (keuhkokuume, sydäninfarkti, sydän- ja verisuonivaje) tekevät kuitenkin erittäin todennäköiseksi, että potilaalla on keuhkoembolia.

Keuhkoembolian klassisessa kliinisessä kuvassa erotetaan useita oireyhtymiä.

  1. Keuhkopussin keuhkopussin. Sen merkkejä ovat hengenahdistus (johtuu heikentyneestä tuuletuksesta ja keuhkojen perfuusiosta) ja yskä, johon 20%: lla potilaista liittyy hemoptyysi, kipu rintakehässä (yleensä sen taka-alueilla). Massiivisen embolian myötä kehon, kaulan ja kasvojen vaikea syanoosi kehittyy.
  2. Sydämen. Ominaista tunne epämukavuudesta ja kivusta rintalastan takana, takykardia, sydämen rytmihäiriöt, vaikea valtimon hypotensio kollaptoidisen tilan kehittymiseen.
  3. Vatsan. Sitä esiintyy jonkin verran harvemmin kuin muita oireyhtymiä. Potilaat valittavat ylävatsan kipua, jonka esiintyminen liittyy glisson-kapselin venyttämiseen oikean kammion vajaatoiminnan taustalla tai kalvon kupolin ärsytyksellä. Muita vatsan oireyhtymän oireita ovat oksentelu, röyhtäily, suoliston paresis.
  4. Aivojen. Havaittu useammin vanhuksilla, jotka kärsivät aivovaltimoiden vaikeasta ateroskleroosista. Sille on ominaista tajunnan menetys, kohtaukset, hemipareesi, psykomotorinen levottomuus.
  5. Munuaiset. Poistettuaan potilaat sokista he voivat kehittää eritysanuriaa..
  6. Kuumeinen. Keuhkopussin ja keuhkojen tulehdusprosessien taustalla potilaiden ruumiinlämpö nousee kuumeisiin arvoihin. Kuume kestää 2-15 päivää.
  7. Immunologinen. Se kehittyy toisella tai kolmannella viikolla taudin alkamisesta ja sille on tunnusomaista kiertävien immuunikompleksien esiintyminen potilaiden veressä, eosinofilian, toistuvan pleuriksin, pulmoniitin, nokkosihottuman esiintyminen iholla.

Tilastojen mukaan 3% leikkauksen jälkeisen jakson kirurgisista toimenpiteistä on monimutkaista PE: n kehittymisen kanssa, kun taas kuolema havaitaan 5,5%: ssa tapauksista..

Diagnostiikka

Jos epäillään keuhkoemboliaa, määrätään laboratorio- ja instrumentaalitutkimus, mukaan lukien:

  • rintakehän röntgenkuva - keuhkoembolian merkkejä ovat: atelektaasi, runsaasti keuhkojen juuria, amputaatio-oire (astian äkillinen rikkoutuminen), Westermark-oire (keuhkovaskularisaation paikallinen lasku);
  • ilmanvaihto-perfuusion keuhkojen skintigrafia - merkkejä suuresta keuhkoembolian todennäköisyydestä ovat: normaali ilmanvaihto ja vähentynyt perfuusio yhdessä tai useammassa segmentissä (menetelmän diagnostinen arvo pienenee aikaisempien keuhkoembolian, keuhkokasvainten ja kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden jaksojen kanssa);
  • angiopulmonografia on klassinen menetelmä keuhkoembolian diagnosointiin; kriteerit diagnoosin tekemiseksi ovat trombusmuodon havaitseminen ja keuhkovaltimon haaran äkillinen murtuminen;
  • elektrokardiografia (EKG) - avulla voit tunnistaa keuhkoembolian epäsuorat merkit ja sulkea pois sydäninfarktin.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan ei-tromboottisella keuhkoembolialla (kasvain, septinen, rasvainen, lapsivesi), psykogeenisellä hyperventilaatiolla, kylkiluun murtumalla, keuhkokuumeella, keuhkoastmalla, pneumotoraksilla, sydänpussitulehduksella, sydämen vajaatoiminnalla, sydäninfarktilla.

Keuhkoembolian hoito

Keuhkoemboliapotilaat tarvitsevat kiireellisen sairaalahoidon tehohoitoyksikössä. Keuhkoembolian lääkehoito ensimmäisessä vaiheessa koostuu hepariinin, epäsuorien antikoagulanttien ja fibrinolyyttisten aineiden antamisesta.

Keuhkoembolia esiintyy pääasiassa yli 40-vuotiailla.

Vakavan valtimon hypotension yhteydessä suoritetaan infuusiohoito, käytetään dopamiinia, dobutamiinia, adrenaliinihydrokloridia. Jos keuhkoembolia toistuu kliinisesti, epäsuoria antikoagulantteja, asetyylisalisyylihappoa (aspiriinia) määrätään pitkäksi ajaksi tai eliniäksi, asennetaan cava-suodatin, joka estää verihyytymien pääsyn alempaan vena cavaan.

Infarktikeuhkokuumeen kehittyminen on osoitus laajakirjoisten antibioottien nimittämisestä.

Jos kyseessä on massiivinen keuhkoembolia ja konservatiivisen hoidon tehottomuus, kirurginen toimenpide suoritetaan kahdella tavalla:

  • suljettu embolektomia imukatetrilla;
  • avoin embolektomia keinotekoisen verenkierron olosuhteissa.

Keuhkoembolian kirurgiseen hoitoon liittyy melko suuri komplikaatioiden ja kuoleman riski..

Mahdolliset seuraukset ja komplikaatiot

Akuutti massiivinen keuhkoembolia voi aiheuttaa äkillisen kuoleman. Niissä tapauksissa, joissa kompensointimekanismeilla on aikaa toimia, potilas ei kuole välittömästi, mutta hänen sekundaariset hemodynaamiset häiriönsä lisääntyvät nopeasti, mikä johtaa ajoissa tapahtuvaan hoitoon puuttumiseen. Keuhkoembolian mahdolliset seuraukset voivat olla:

  • akuutti cor pulmonale;
  • keuhkokuume;
  • keuhkopussintulehdus;
  • keuhkojen paise;
  • keuhkojen gangreeni.

Ennuste

Keuhkoembolian oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla kuolleisuus ei ylitä 10%, ilman hoitoa 30%. Huono ennuste ihmisille, joilla on aikaisempi sydän- tai keuhkosairaus.

Noin 1%: lla potilaista, joilla on pitkäaikainen keuhkoembolia, kehittyy krooninen pulmonaalihypertensio.

Kaikista Venäjällä vuosittain suoritetuista ruumiinavauksista keuhkoembolia havaitaan 4-15 prosentissa tapauksista.

Ehkäisy

Keuhkoembolian estämiseksi riskitekijöistä kärsivien potilaiden preoperatiivinen valmistelu sisältää:

  • pneumaattinen puristus;
  • kompressoisten alusvaatteiden käyttö (joustavat sukat);
  • pienet annokset hepariinia.

Leikkauksen jälkeen pieniä hepariiniannoksia ruiskutetaan ihonalaisesti ja määrätään epäsuoria antikoagulantteja.

Toistuvan keuhkoembolian aikana epäsuoria antikoagulantteja määrätään eliniäksi, he päättävät cava-suodattimen asennuksesta.

Keuhkoembolia (PE)

Yleistä tietoa

Tromboosi on verihyytymän muodostuminen verisuonessa, joka häiritsee verenkiertoa. Sen vaara on siinä, että on olemassa vaara, että veritulppa tai sen fragmentti liikkuu verenkierron läpi - embolia ja toisen astian tukos. Esimerkiksi aivojen tai sydämen toimittaminen. Keuhkoembolia on yleinen, mikä johtaa vakavaan elinten vajaatoimintaan tai kuolemaan.

Mikä on PE lääketieteessä? Keuhkoembolia on keuhkovaltimon rungon tai sen oksien (pää-, lohko- tai segmentti) akuutti tukos (tukos). Tukos tapahtuu useammin johtuen trombin emboloitumisesta sydämen oikealta puolelta tai alaraajojen laskimoista. Tämän taudin ilmaantuvuus kasvaa iän myötä, ja tällaisten potilaiden ikä on 62 vuotta..

Keuhkovaltimon tromboosi on sydämen hätätilanne ja on usein potilaan kuoleman syy. Vakavia potilaita, joilla on suuri PE: n ja kuoleman riski, ovat potilaat, joilla on sydämen rytmihäiriöt, onkopatologia ja alaraajojen laskimotromboosi. Diagnoosi on usein vaikeaa, joten tautia ei usein tunnisteta. Varhainen diagnoosi ja tehohoidon aloittaminen ovat tärkeitä tämän taudin ennustamisessa. IEL-10 - I 26 mukainen TELA-koodi.

Patogeneesi

Tärkein asia PE: n patogeneesissä on keuhkovaltimon ja sen haarojen tukkeutuminen embolin kautta, mikä johtaa hemodynamiikan ja kaasunvaihdon rikkomiseen. Tukkeutumisen myötä paine keuhkovaltimossa kasvaa melkein 50% johtuen serotoniinin ja tromboksaani A2: n vapautumiseen liittyvästä verisuonten supistumisesta. Keuhkovastuksen jyrkkä kasvu aiheuttaa oikean kammion laajenemisen, myosyyttien venytyksen ja kammioseinien jännityksen. Diastoliin supistumisen ajan pidentyminen aiheuttaa väliseinän ulkoneman vasemmassa kammiossa. Siksi vasemman kammion täyttyminen vaikeutuu, sydämen teho vähenee ja systeeminen hypotensio kehittyy..

Membraanista sydänlihaksesta löytyy massiivisia tunkeutumisia, mikä edelleen epävakaa hemodynamiikkaa. Oikean kammion vajaatoiminta paineen ylikuormituksen vuoksi on johtava kuolinsyy.
Hengitysvajauksiin liittyy myös hemodynaamisia häiriöitä. Vähentynyt sydämen tuotos aiheuttaa laskimoveren tyydyttymättömyyden. Vähentyneen verenkierron alueiden esiintyminen aiheuttaa perfuusion ja ilmanvaihdon välisen ristiriidan. Perifeerisen alueen pienet embolit eivät vaikuta hemodynamiikkaan, mutta aiheuttavat keuhkoverenvuodon, johon liittyy hemoptysis, pleuriitti ja pleuraeffuusio ("keuhkoinfarkti").

PE-luokitus

Euroopan kardiologisen yhdistyksen luokitus 2008 korostaa:

  • PE, jolla on pieni riski.
  • Välituote.
  • Korkea.

Kliinisessä luokituksessa otetaan huomioon keuhkovaltimoiden kaliiperi ja keuhkojen osallistumisprosentti:

  • Massiivinen (verenkierron lopettaminen alle 50 prosentissa keuhkopedistä). Sillä on suuri kliininen merkitys, koska siihen liittyy sokki tai paineen lasku, pulmonaalihypertensio. Kun runko on suljettu, kehittyy voimakkaita sydän- ja hengityshäiriöitä. Tällaisissa olosuhteissa oikea kammio ei pysty suorittamaan pumpun toimintoa ja sen ontelot laajenevat nopeasti, ja trisuspidiventtiilin vajaatoiminta kehittyy. Kammioiden välinen väliseinä siirtyy vasemmalle (kohti vasenta kammiota), johon liittyy huono diastolin täyttyminen. Verenkierron lopettamisen vuoksi keuhkojen parenkyymiin ei tule verta, vaan se tuuletetaan. Vahingoittuneella alueella esiintyy keuhkoputkien tukkeutumista, alveolit ​​romahtavat eikä niihin muodostu pinta-aktiivista ainetta, sata vaikuttaa keuhkojen atelektaasin (romahtamisen) kehittymiseen 1-2 päivän emboliaan. Tällaiset hemodynaamiset häiriöt ja heikentynyt keuhkojen toiminta johtavat usein potilaan kuolemaan..
  • Keuhkovaltimon pienten haarojen PE (verenkierron lopettaminen havaitaan alle 30%: ssa keuhkovuodesta). Tällöin tapahtuu lobarin ja segmenttisten pienten oksien tukkeutuminen. Tauti etenee lievästi ilman hemodynaamisia häiriöitä, ja potilaat tarvitsevat vain antikoagulanttihoitoa. Pienellä verenkierron ympyrällä on kompensointikyky ja veritulppien itsenäinen liukeneminen on mahdollista, kun fibrinolyysi aktivoituu kehossa.
  • Submassive - keuhkovaltimon haarojen tromboembolia (verenkierron lopettaminen alle 30-50% sängystä). Ilmentyy oikean kammion vajaatoiminnasta, ja verenvuotoiset sydänkohtaukset muodostuvat keuhkoihin.

PE-syyt

Kun otetaan huomioon keuhkoembolian syyt, on tarpeen korostaa useita sairauksia ja tiloja, joihin liittyy veritulppien muodostuminen, jotka ovat embolian perusta:

  • Suonikohjut ja alaraajojen syvä laskimotromboosi. Tämä patologia aiheuttaa tromboemboliaa 90%: lla. Uhan muodostavat kelluvat verihyytymät, jotka sijaitsevat vapaasti aluksen ontelossa ja jotka on liitetty laskimon seinämään vain yhdellä osalla.
  • Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, oikean kammion hyperextension, joka luo olosuhteet verihyytymien muodostumiselle oikean kammion ontelossa.
  • Suun kautta otettavan ehkäisyn käyttö ja raskaus, joihin liittyy lisääntynyt veritulppariski.
  • Antifosfolipidioireyhtymä (autoimmuunitromboottinen vaskulopatia), joka ilmenee laskimo- ja valtimotromboosina. Eri kaliipereilla varustetut alukset voivat vaikuttaa - kapillaarit ja suuret valtimonrungot. Alaraajojen syvä laskimotromboosi on tyypillinen antifosfolipidioireyhtymän ilmentymä. Toistuva keuhkoembolia on yleinen..
  • Keskuslaskimon katetrointi.
  • Pahanlaatuisten sairauksien esiintyminen.
  • Kemoterapia.
  • Selkäydinvamma.
  • Pakotettu immobilisointi leikkauksen jälkeen, aivohalvauksen aikana, lantion luiden ja raajojen murtumat.
  • Lonkkanivelen vaihto.
  • Eteisvärinä.
  • Polytrauma ja suuri leikkaus.
  • Perinnöllinen alttius tromboosille (trombofilia), jonka aiheuttavat tiettyjen geenien mutaatiot, antitrombiini III: n puutos, proteiini C: n ja S: n puutos.

Kun otetaan huomioon keuhkojen tromboosi, on otettava huomioon tämän sairauden riskitekijät:

  • Laskimon endoteelin vaurioituminen.
  • Liikalihavuus.
  • Ikä.
  • Hyperkoagulaatio.
  • Laskimoveren virtauksen hidastuminen.
  • Infektio.
  • Verensiirto.
  • Migreeni.
  • Useiden tekijöiden yhdistelmään liittyy suuri tromboembolian riski.

Keuhkoembolian (PE) oireet

Varhaisvaiheen diagnoosi on vaikeaa, vain akuutin kulun aikana keuhkovaltimon tromboosin oireet ilmaantuvat ilmeisesti ja yhtäkkiä: hengenahdistus, rintakipu, takykardia, verenpaineen alentaminen. Tässä tapauksessa potilaalla on tromboembolian riskitekijöitä - suonikohjut ja flebotromboosi.

Valtimoverenpainetauti ja sokki viittaavat keskushermostoon. Vaikea akuutti hengenahdistus kehittyy myös keskitetyn PE: n kanssa. Samalla paikalla rintakipu on angina pectoris. Massiiviseen tromboemboliaan liittyy merkkejä oikean kammion ylikuormituksesta - kaulan ja oikean kammion laukan rytmin pullistumat.

Keuhkoembolian merkit subakuutissa kurssissa eivät ole kovin spesifisiä. Hengityselinten ja oikean kammion vajaatoiminta etenee, infarktikeuhkokuume kehittyy ja hemoptysis ilmestyy. Toistuvan kurssin aikana esiintyy toistuvia hengenahdistuskohtauksia, on merkkejä keuhkokuumeesta ja esiintyy ajoittain pyörtymistä. Jos trombi tukkii perifeerian pienet valtimot, hengenahdistus on merkityksetöntä ja ohimenevää. Hengenahdistus pahenee vain kroonisessa keuhkopatologiassa tai sydämen vajaatoiminnassa. Joskus PE on oireeton.

Klinikka riippuu tukkeutuneen aluksen kaliipereista ja vastaavasti keuhkojen verisuonikerroksen osallistumisasteesta. Massiivista PE: tä (useimmiten päähaaran tromboosi) esiintyy shokin oireilla tai painehäviöllä 40 mm Hg. Taide. lyhyeksi ajaksi, johon ei liity rytmihäiriöitä, sepsistä tai pienentynyttä veren määrää. Hengenahdistus, syanoosi, joskus pyörtyminen.

Subassiivinen keuhkoembolia (lobarin tai segmenttihaarojen tukkeutuminen) ilmenee oikean kammion vajaatoiminnalla (kaulan laskimoiden turvotus, kalpeus, syanoosi), mutta ilman valtimoiden hypotensiota. Potilaalle kehittyy hengenahdistus, takykardia, keuhkoinfarkti (kuume, yskä, keuhkojen ja keuhkopussin kipu, yskö verestä). Oikean kammion vajaatoiminnan merkkejä ei ole, eikä paine ole normaali.

Keuhkoemboliaanalyysit ja diagnostiikka

Tämän tilan instrumentaalinen diagnoosi sisältää:

  • Rintakehän röntgenkuva. Diskoidinen atelektaasi, kohonnut kalvokupoli tai pleuraefuusio nähdään keuhkoissa. Kaikki nämä merkit ovat epäspesifisiä, mutta sulkevat pois erilaiset kivun ja hengenahdistuksen syyt..
  • EKG.
  • Echokardiografia. Sillä on keskeinen merkitys diagnoosissa, erityisesti potilailla, joilla on epävakaa hemodynamiikka. Tämä testi havaitsee veritulpat suoraan oikeassa sydämessä ja veritulpat keuhkojen suurissa valtimoissa (runko ja päähaarat). Ekokardiografialla havaittu epäsuora PE-merkki on oikean kammion ylikuormitus. Epäsuora merkki keuhkovaltimon tromboosista paljastuu - oikean kammion ylikuormitus: kammiontelon laajeneminen, väliseinän epätavallinen liike kammioiden ja vasemman kammion D-muodon välillä.
  • Raajojen syvä laskimoiden ultraääni.
  • Erityinen tutkimusmenetelmä on ilmanvaihto-perfuusio-skintigrafia. Se on turvallinen tutkimus, johon liittyy laskimonsisäisesti teknetiumilla merkittyjen albumiinimikropallojen antaminen. Albumiinimikropallot estävät keuhkojen kapillaareja, ja tämä on perusta keuhkojen perfuusion arvioinnille. Tätä tutkimusta täydentää ventilaatiotutkimus, joka lisää tutkimuksen spesifisyyttä (tromboosin kanssa ilmanvaihto keuhkojen segmenteissä, joissa verenkierto on heikkoa, pysyy normaalina). Toisin sanoen ilmanvaihdon ja perfuusion välillä on ristiriita. Scintigrafian säteily on vähäisempää kuin CT-angiografiassa. Vain perfuusioskintigrafia voidaan suorittaa potilaille, joilla on normaali röntgenkuva.
  • CT-angiografia. Tästä tutkimuksesta tuli valittu menetelmä keuhkojen verisuonipatologian diagnosoimiseksi. Keuhkovaltimoita voidaan tarkastella segmenttihaaroihin asti. Menetelmän spesifisyys on 96%. Tekniikka on optimaalinen diagnoosille potilaalla, jonka tila on vakaa. Toisessa tapauksessa potilasta ei voida kuljettaa tehohoidosta.
  • Keuhkojen angiografiaa pidetään kultaisena standardina PE-diagnoosissa. Sitä suoritetaan kuitenkin harvoin, koska vähemmän invasiivista CT-angiografiaa on tullut saataville. Diagnoosi perustuu trombin havaitsemiseen, mikä antaa puutteen keuhkovaltimon haaran täyttämisessä tai se puuttuu kokonaan. Menetelmän avulla voit ottaa kuvia perifeerisistä keuhkovaltimoista ja havaita verihyytymät 1-2 mm pienimmissä valtimoissa. Varjoainetta injektoidaan tutkimusta varten.

EKG: n PE-merkit ja röntgenkuvat

  • D-dimeeri on fibriinin hajoamistuote. Sen kasvu plasmassa havaitaan akuutissa tromboosissa - tämä selittyy fibrinolyysin ja hyytymisen aktivoitumisella. Normaali D-dimeeritaso tarkoittaa, että PE: n diagnoosi on epätodennäköistä. Tämä indikaattori on myös epäspesifinen, koska fibriinin hyperproduktiota havaitaan tulehduksessa, verenvuodossa, sydäninfarktissa, aortan aneurysmassa, onkologisissa prosesseissa, traumassa ja kirurgisissa toimenpiteissä. D-dimeerin spesifisyys tromboosille vähenee iän myötä. Tähän indikaattoriin kiinnitetään huomiota hoidon aikana, koska sen tason nousu antikoagulanttihoidon päättymisen jälkeen viittaa uusiutumisen riskiin.
  • Tromboembolian myötä aivojen natriureettisen peptidin määrä nousee, mikä liittyy oikean kammion venytykseen. Kasvun aste on verrannollinen potilaan vakavuuteen. Tämän markkerin kasvu ei kuitenkaan ole spesifistä, koska se voidaan havaita sydänlihasiskemian, vasemman kammion hypertrofian, sepsiksen ja takykardian yhteydessä. Merkittävän nousun puuttuminen osoittaa kuitenkin suotuisan ennusteen PE: lle.

Keuhkoembolian hoito

Potilaiden sairaalahoito on pakollista vakavan ja keskisuuren riskin varalta. Akuutissa muodossa ja potilaiden vakavassa tilassa PE: lle tarjotaan ensiapua, johon kuuluu:

  • Huumeiden kipulääkkeiden käyttöönotto voimakasta kipuoireyhtymää varten ja hengenahdistuksen vähentämiseksi. Lisää laskimonsisäinen morfiini 1 ml / 20 ml isotonista liuosta, sitä annetaan osittain - 4 ml liuosta 5-10 minuutin välein, kunnes kipu ja hengenahdistus häviävät. Infarktikeuhkokuumeen (hengitykseen ja yskään liittyvä kipu) kehittyessä käytetään laskimoon Analginia.
  • Ensihoito sisältää myös hypotension ja sokin torjunnan. Laskimonsisäinen suolaliuos, dobutamiini (kohtalainen verenpaineen lasku), adrenaliini tai noradrenaliini (vaikea hypotensio ja sokki).
  • Mikroverenkierron parantamiseksi käytetään 400 ml reopolyglusiinia. Lääke lisää veren määrää, lisää verenpainetta ja sillä on verihiutaleita estävä vaikutus. Aggressiivista nestehoitoa ei kuitenkaan suositella..
  • Keuhkoputkien kouristusten kehittyminen vähintään 100 mm Hg: n paineessa. Taide. nimittää 2,4-prosenttisen Euphyllin slow -liuoksen (suihkutus tai tippuminen) käyttöönotto. Lääke vähentää keuhkovaltimon painetta, laajentaa keuhkoputkia ja parantaa hengitystä, ja sillä on myös verihiutaleita estävä vaikutus. Haittavaikutuksia esiintyy useammin, kun Euphyllin annetaan nopeasti.
  • Hengitystuki tarjotaan - hapen hengittäminen tai mekaaninen tuuletus suoritetaan. Pitkäaikainen happihoito on tarkoitettu keuhkoemboliaan.

Patogeneesin vuoksi keuhkojen tromboembolia vaatii antitromboottista (antikoagulantti) hoitoa. Tätä tarkoitusta varten käytetään hepariinia, Arixtraa, K-vitamiinin antagonisteja (varfariini), rivaroksabaania, apiksabaania, dabigatraanieteksilaattia. Antikoagulantit ovat perushoito, ja ne on tarkoitettu kaikille, joilla on minkä tahansa tyyppinen PE, ja ne on aloitettava välittömästi, jos tätä sairautta epäillään. Tämä on tärkeää, koska keuhkovaltimon haarojen tromboembolia aiheuttaa keuhkoinfarktin, ja sitä sairastavien potilaiden eloonjääminen riippuu antikoagulanttien varhaisesta käytöstä. Ensinnäkin käytetään suoria antikoagulantteja (hepariini) tai pienimolekyylipainoisia hepariineja (nadropariini, enoksapariini, daltepariini ja tintsapariini). Samanaikaisesti määrätään varfariinia, jolla on optimaalinen vaikutusaika ja joka on hyvin siedetty.

Hepariini ei liueta trombia, mutta se pysäyttää trombin muodostumisprosessin, estää trombin kasvun. Hepariinia määrättäessä terapeuttisiin tarkoituksiin suonensisäinen ja jatkuva anto on edullista ja hoito kestää enintään 5 päivää. Kun hepariineja käytetään yli 5-7 päivän ajan, trombosytopenia voi kehittyä. Pienimolekyylipainoiset hepariinit aiheuttavat verenvuotokomplikaatioita, joten niitä voidaan käyttää subassiiviseen PE: hen avohoidossa.

Suosituksissa (ulkomaisten ja venäläisten) PE: n hoidossa otetaan huomioon potilaan kuolemanriski ja eriytetty lähestymistapa hoitoon. Suuri kuolemanvaara on shokki tai pitkittynyt hypotensio sekä veritulppien tunnistaminen oikeassa sydämessä. Suuri kuoleman riski havaitaan massiivisella tromboembolialla. Pienellä kuolemanriskillä potilaalla on vakaa hemodynamiikka eikä oikean kammion toiminta ole heikentynyt. Kohtuullisella riskillä todetaan oikean kammion toiminta tai sydänlihaksen nekroosi.

Korkean riskin PE-hoito

Tässä tapauksessa keuhkokerroksen nopealla palautumisella on tärkeä rooli, tälle trombolysille (trombin liukeneminen) tai embolektomialle tehdään ja sitten määrätään antikoagulantteja. Trombolysin absoluuttinen indikaatio on massiivinen PE, sokki ja jatkuva hypotensio. Trombolyyttistä hoitoa voidaan suorittaa myös potilaille, joilla on normaali verenpaine, mutta joilla on vakavia hengitysvaikeuksia ja korkea pulmonaalihypertensio, kun oikean kammion systolinen paine on yli 40 mm Hg. Taide.).

Heti antamisen jälkeen määrätään antikoagulanttihoito. Fraktioimattoman hepariinihoidon kesto on vähintään 5 päivää. Trombolyysi aloitetaan samanaikaisesti. Trombolyysi PE: ssä suoritetaan käyttämällä fibrinolyyttisiä streptokinaasia (Thromboflux, Streptase), urokinaasia (Ukidan, Urokinase Medak) tai alteplaasia (Aktelize, Reveliz). Mitä aikaisemmin tämä hoito aloitetaan, sitä paremmat tulokset ovat. Paras vaikutus saavutetaan, jos embolisaatiohetkestä on kulunut enintään 48 tuntia, vaikka tämän toimenpiteen tarkoituksenmukaisuus kestää jopa viisi päivää. Trombolyyttinen aine annetaan laskimoon. Suurten keuhkovaltimoiden täydellä tukkeutumisella on mahdollista pistää trombolyytti suoraan tromboottisiin massaihin. Näiden lääkkeiden antotapoja on erilaisia: nopeampi on tehokkaampaa, mutta on verenvuotoriski. Vasta-aiheet trombolyysille ovat:

  • Aivoverenvuodon historia.
  • Pahanlaatuinen aivokasvain.
  • Iskeeminen aivohalvaus 3 kuukautta ennen PE: tä.
  • Verenvuoto.
  • Aortan leikkaava aneurysma.
  • TBI viimeisten 3 kuukauden aikana.

Vähäriskinen keuhkoembolia

Antikoagulanttihoito on perusta ei-massiivisen tromboembolian hoidolle. Valittuja lääkkeitä ovat pienimolekyylipainoiset hepariinit, jotka annetaan laskimoon tai ihon alle: nadropariini (Fraxiparin, Fraxiparin Forte), enoksapariini (Clexane, Enixum), daltepariini (Fragmin, Daltep) ja tintsapariini tai tekijä Xa: n estäjä fondaparinuuksi (Aridaparinuuksi). Enoksapariinia annetaan kahdesti päivässä ja fondaparinuuksia kerran. Fraktioimaton hepariini on tarkoitettu vaikeaan munuaisten vajaatoimintaan tai kun verenvuotoriski on suuri. Hepariinin käyttö kestää vähintään viisi päivää. Varfariinia (K-vitamiinin antagonisti) määrätään samanaikaisesti laskimonsisäisen antikoagulantin kanssa ensimmäisestä päivästä lähtien, ja sitten sitä jatketaan pitkään (3, 6 tai 12 kuukautta, jos aiheellista).

Uudemmat oraaliset antikoagulantit, rivaroksabaani (Xarelto), apiksabaani (Eliquis), dabigatraani (Pradaxa), edoksabaani (Lixiana), ovat lupaavia potilailla, joilla on matala tai kohtalainen riski. Venäjällä Xarelto on hyväksytty keuhkoembolian hoitoon. Se toimii nopeasti antikoagulanttina injektioissa, mutta tarjoaa pitkäaikaisen tehokkuuden. Tapaamisen yksinkertaisuuden ansiosta sitä voidaan käyttää sairaalassa ja kotona. Jos potilas kuuluu matalan riskin ryhmään, avohoito on mahdollista:

  • pienimolekyylipainoinen hepariini + Pradaxa;
  • pienimolekyylipainoinen hepariini + Lixiana;
  • monoterapia - Eliquis tai Xarelto.

Antikoagulanttihoidon kesto riippuu tromboembolian syystä, mutta se ei voi olla alle kolme kuukautta. Määräämättömän ajan hoito tarkoittaa tämän lääkeryhmän ottamista 6-12 kuukauden ajan, mikä vähentää uusiutumisriskiä 90%. Elinikäistä hoitoa suositellaan potilaille, joilla on toinen tromboembolia. Jos oraalista antikoagulanttia on mahdotonta ottaa pitkäaikaiseen ennaltaehkäisyyn, implantoidaan cava-suodatin. On myös mahdollista yhdistää cava-suodatin antikoagulanttihoitoon.

Keuhkoembolia (PE)

yleistä tietoa

Keuhkoembolia (PE, keuhkoembolia) on yhden tai useamman keuhkovaltimon tukos, jossa on mitä tahansa alkuperää olevia veritulppia, joita esiintyy useimmiten jalkojen tai pienen lantion suurissa laskimoissa.

PE: n riskitekijöitä ovat patologiset tilat, joissa laskimoveren paluu on heikentynyt, verisuonten endoteelin vaurioituminen tai endoteelin toimintahäiriö ja hyperkoaguloituvat häiriöt..

Keuhkoembolian oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin kuuluvat hengenahdistus, pleuriittinen kipu ja vakavammissa tapauksissa huimaus, pyörrytys, pyörtyminen, sydämenpysähdys ja hengityksen pysähtyminen. PE-oireet eivät myöskään ole spesifisiä, ja niihin kuuluu nopea matala hengitys, lisääntynyt syke ja vaikeimmissa tapauksissa verenpaineen lasku (valtimon hypotensio).

Keuhkoembolia diagnosoidaan käyttämällä CT-angiografiaa, ilmanvaihto-perfuusion keuhkojen skintigrafiaa ja joskus keuhkojen arteriografiaa.

Keuhkoembolian hoito suoritetaan antikoagulanteilla, joskus käytetään trombolyyttejä tai hyytymä poistetaan kirurgisesti. Tapauksissa, joissa antikoagulanttihoito on vasta-aiheista, alemman vena cavan onteloon asennetaan caval-suodatin (cava-suodatin)..

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluu antikoagulanttien ja / tai mekaanisten puristuslaitteiden käyttö sairaalan säärissä.

Keuhkojen tromboembolian oireet

Keuhkovaltimolla on kriittinen rooli veren kuljettamisessa keuhkoihin hapen täydentämiseksi, joten veren virtauksen tukkeutuminen tässä verisuonessa vaikuttaa keuhkoihin ja sydämeen ja aiheuttaa vähähappisen oireita muualla kehossa..

Yleisimmissä tapauksissa havaitaan seuraavat keuhkoembolian oireet:

  • hengenahdistus, joka alkaa yhtäkkiä, yleensä muutamassa sekunnissa PE: n jälkeen;
  • äkillinen, voimakas rintakipu;
  • yskä;
  • veren yskiminen;
  • keuhkopussin rintakipu, joka pahenee hengitettynä;
  • hengityksen vinkuminen ja viheltäminen keuhkoissa (rinnassa);
  • alhainen verenpaine
  • nopea sydämenlyönti (takykardia)
  • nopea hengitys (hengenahdistus);
  • huulten ja sormien sininen tai vaalea ulkonäkö (syanoosi);
  • sydämen rytmihäiriöt (sydämen rytmihäiriöt), kuten eteisvärinä, ja siihen liittyvät oireet tai vakavat seuraukset (esim. sekavuus, tajunnan menetys);
  • yhden tai molempien jalkojen syvä laskimotromboosin merkit tai oireet.

Keuhkoembolian vakavuus määräytyy yleensä tukoksen koon perusteella. Jos keuhkoembolia on laaja, tapaus kuvataan usein massiiviseksi PE: ksi. Tämä voi aiheuttaa merkittävän tukoksen keuhkovaltimossa, mikä johtaa vakaviin sydän- ja verisuonitauteihin, vaarallisiin verenpaineen laskuihin ja vakaviin veren happi- tai happipudotuksiin, jotka vaikuttavat aivoihin ja muuhun kehoon..

Vähemmän keuhkoembolia aiheuttaa vähemmän merkittäviä oireita, mutta on silti lääketieteellinen hätätilanne, joka voi olla kohtalokas, jos sitä ei hoideta. Pienemmät verihyytymät estävät yleensä yhden keuhkovaltimon pienemmistä haaroista ja voivat sulkeutua kokonaan pienestä keuhkoverisuonesta, mikä johtaa lopulta keuhkoinfarktiin, osan keuhkokudoksen kuolemaan.

Keuhkoembolian syyt

Verihyytymät, nimeltään tromboemboliat, jotka laukaisevat PE: n, johtuvat yleensä syvän laskimotromboosista (DVT) nivusissa tai reisissä.

Syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia.

On arvioitu, että noin 50 prosentilla ihmisistä, joilla on käsittelemätön DVT, on keuhkoembolia.

Keuhkoembolia johtuu yleensä syvä laskimotromboosista, jolla voi olla useita syitä. Jos suuressa laskimossa muodostuva veritulppa (veritulppa) repeää (emboloituu), kulkee sydämen oikean puolen läpi ja laskeutuu keuhkojärjestelmään, siitä tulee keuhkovaltimon embolia..

Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi ovat niin läheisessä yhteydessä toisiinsa, että jos lääkäri diagnosoi tai epäilee jotakin näistä tiloista, hän etsii välittömästi todisteita toisesta tilasta.

Harvinaiset syyt.

Harvoin muu sairaus tai tila kuin syvä laskimotromboosi voi aiheuttaa keuhkoemboliaa, mikä puolestaan ​​voi aiheuttaa vakavan sairauden tai kuoleman. Näin kuitenkin tapahtuu, ja niihin sisältyy:

  • Rasvaembolia. Kun rasvakudos vaurioituu tai sitä manipuloidaan, voi esiintyä rasvaemboliaa, joka aiheuttaa rasvasolujen pääsyn verenkiertoon, jossa ne voivat sitten päästä keuhkoverenkiertoon. Rasvaembolian yleisin syy on lantion tai pitkien luiden murtuma, joissa on runsaasti rasvaa luuytimessä..
  • Ilmanembolia. Jos ilma pääsee verenkiertoon, se voi sulkea keuhkovaltimon tai toisen valtimon. Paradoksaalinen ilmanembolia voi johtua melkein minkä tahansa tyyppisestä leikkauksesta tai esiintyä sukeltajilla, jotka nousevat liian nopeasti syvyydestä.
  • Amnionnesteen embolia. Harvoin lapsivesi voi päästä verenkiertoon vaikean synnytyksen aikana ja aiheuttaa akuutin keuhkoembolian. Tämä tapahtuma on onneksi hyvin epätavallinen, erittäin hengenvaarallinen..
  • Syöpäsoluembolia. Jos syöpäsolut pääsevät verenkiertoon suuressa määrin, ne voivat estää keuhkojen verisuonet. Tämä syöpäkomplikaatio esiintyy yleensä vain ihmisillä, joilla on melkein loppuvaiheen sairaus..

Riskitekijät

Koska keuhkoembolia on melkein aina syvä laskimotromboosin tulos, näiden kahden tilan riskitekijät ovat lähes identtisiä..

Näitä ovat henkilön elämäntyyliin liittyvät riskitekijät, mukaan lukien:

  • Ei fyysistä aktiivisuutta. Yleensä istumaton elämäntapa edistää laskimoiden vajaatoiminnan kehittymistä, mikä altistaa verihyytymien muodostumiselle päälaskeissa.
  • Ylipainoinen. Liiallinen paino vaikuttaa myös veren kertymiseen alaraajojen laskimoihin..
  • Tupakointi. Tupakointi aiheuttaa tulehdusta verisuonissa, mikä voi johtaa liialliseen hyytymiseen. Itse asiassa tupakointi on erityisen voimakas riskitekijä verenvuotohäiriöissä..

Näiden kroonisten elämäntapojen riskitekijöiden lisäksi on muitakin sairauksia, jotka voivat merkittävästi lisätä keuhkoembolian riskiä. Jotkut näistä riskeistä ovat väliaikaisia ​​tai tapauskohtaisia; toiset aiheuttavat kroonisen, pitkäaikaisen keuhkoembolian riskin:

  • äskettäinen leikkaus, sairaalahoito tai trauma, joka johtaa pitkittyneeseen immobilisointiin;
  • pitkät matkat, jotka johtavat pitkittyneeseen istumiseen;
  • trauma, joka aiheuttaa kudosvaurioita, joka voi johtaa verihyytymiin;
  • raskaus;
  • lääkkeet, erityisesti ehkäisypillerit, hormonikorvaushoito, testosteronilisät, tamoksifeeni ja masennuslääkkeet;
  • krooninen maksasairaus;
  • krooninen munuaissairaus;
  • sydän- ja verisuonitaudit, erityisesti sydämen vajaatoiminta;
  • historia syvä laskimotromboosi tai keuhkoembolia;
  • tietyissä geneettisissä olosuhteissa ne voivat tehdä verestä hyperkoaguloituvan (altis hyytymiselle).

Kaikkien näistä olosuhteista kärsivien tulee tehdä kaikkensa vähentääkseen riskitekijöitä laskimotromboosin ja tromboembolian kehittymisen todennäköisyyden vähentämiseksi. On tärkeää käyttää paljon, pitää paino hallinnassa ja olla tupakoimatta.

Diagnostiikka

PE-diagnoosi alkaa lääkärin suorittamasta kliinisestä arvioinnista, ja se voi sitten sisältää erikoistestejä, jotka voivat vahvistaa tai sulkea pois diagnoosin.

Kliininen arviointi.

Ensimmäinen vaihe PE: n diagnosoimisessa on lääkärin arvio siitä, onko henkilöllä todennäköisesti PE: tä vai ei. Lääkäri tekee tämän arvioinnin ottamalla perusteellisen sairaushistorian, arvioimalla syvä laskimotromboosin (DVT) riskitekijät, suorittamalla fyysisen kokeen, mittaamalla veren happipitoisuuden ja mahdollisesti suorittamalla ultraäänen DVT: n havaitsemiseksi..

Ei-invasiiviset testit

Erikoiskokeita, kuten verikokeita tai kuvantamistestejä, voidaan tarvita lääkärin kliinisen arvioinnin jälkeen.

  • D-dimeerianalyysi. Jos tromboembolian todennäköisyyden uskotaan olevan pieni, lääkäri voi määrätä D-dimeeritestin. D-dimeeritesti on verikoe, joka mittaa veren hyytymistoiminnan epänormaalia tasoa, mikä odotetaan, jos henkilöllä on DVT tai PE. Jos PE: n kliininen todennäköisyys on pieni ja D-dimeeritesti negatiivinen, PE voidaan sulkea pois ja lääkäri alkaa miettiä muita mahdollisia oireiden syitä..

Jos PE: n todennäköisyyttä pidetään suurena tai jos D-dimeeritesti on positiivinen, tehdään yleensä rinnan V / Q-skannaus (ilmanvaihto / perfuusion skannaus) tai tietokonetomografia (CT).

  • V / Q-skannaus: V / Q-skannaus on keuhkoskenaario, joka käyttää laskimoon ruiskutettua radioaktiivista väriainetta verenkierron arvioimiseksi keuhkokudokseen. Jos keuhkovaltimo on osittain tukossa embolin avulla, vähemmän radioaktiivista väriainetta pääsee vastaavaan osaan keuhkokudosta, joka voidaan näyttää näytöllä.
  • Tietokonetomografia (CT): CT on ei-invasiivinen tietokonepohjainen röntgenkuva, jonka avulla lääkäri voi visualisoida keuhkovaltimot nähdäksesi, onko embolian aiheuttama este.
  • Keuhkojen angiogrammi: Keuhkojen angiogrammaa on pitkään pidetty kultaisena standardina PE: n havaitsemisessa. Jos diagnoosi on epäselvä edellä kuvattujen testien jälkeen, lääkäri voi määrätä keuhkojen angiografian.

Keuhkoembolian hoito

Kun keuhkoembolian diagnoosi on vahvistettu, hoito alkaa välittömästi. Jos keuhkoembolia on erittäin todennäköinen, lääkehoito voidaan aloittaa jo ennen diagnoosin vahvistamista..

Veren liuottimet - antikoagulantit.

Keuhkojen tromboembolian pääasiallinen hoito on veren hyytymistä estävien antikoagulanttien käyttö veren hyytymisen estämiseksi..

Verenohennusaineita, joita yleisesti käytetään PE: n hoitoon, ovat joko laskimoon annettava hepariini tai hepariinijohdannainen, joka voidaan antaa ihonalaisena injektiona, kuten Arixtra tai Fondaparinux.

Hepariinien lääkeperhe tarjoaa välittömät antikoagulanttivaikutukset ja auttaa estämään veritulppia.

Trombolyyttinen hoito.

Kun PE on vakava ja aiheuttaa kardiovaskulaarista epävakautta, antikoagulanttihoito on usein riittämätöntä. Näissä tilanteissa käytetään voimakkaita hyytymistä hajottavia aineita, joita kutsutaan trombolyyteiksi. Nämä lääkkeet sisältävät fibrinolyyttisiä aineita, kuten streptokinaasia, jotka on suunniteltu liuottamaan veritulppa, joka estää keuhkovaltimon..

Trombolyyttisellä hoidolla on huomattavasti suurempi riski kuin antikoagulanttihoidolla, mukaan lukien suuri vakavien komplikaatioiden riski. Jos keuhkoembolia on riittävän vakava ja hengenvaarallinen, tämän hoidon mahdolliset edut voivat olla suuremmat kuin tämän lääkeryhmän sivuvaikutukset.

Leikkaus.

Leikkaus on menetelmä, jolla voidaan poistaa veritulppa suoraan. Yleisin kirurginen toimenpide, jota kutsutaan kirurgiseksi embolektomiaksi, on melko riskialtista ja ei aina tehokasta, joten se on tarkoitettu ihmisille, joilla on hyvin alhainen mahdollisuus selviytyä ilman leikkausta..

Ehkäisy

Keuhkoembolian ehkäisy on syvä laskimotukoksen ehkäisy; sen tarve riippuu potilaan riskeistä, mukaan lukien:

  • leikkauksen tyyppi ja kesto;
  • samanaikaiset sairaudet, mukaan lukien syövät ja hyperkoaguloituvat häiriöt;
  • keskuslaskimokatetrin läsnäolo;
  • DVT: n tai PE: n historia.

Vuoteilla olevilla potilailla ja potilailla, joille tehdään leikkaus, erityisesti ortopedinen leikkaus, on etu, ja suurin osa näistä potilaista voidaan tunnistaa ennen veritulpan muodostumista. Ennaltaehkäiseviä suosituksia ovat pieniannoksinen fraktioimaton hepariini, pienimolekyylipainoiset hepariinit, varfariini, fondaparinuuksi, oraaliset antikoagulantit (rivaroksabaani, apiksabaani, dabigatraani), puristuslaitteet tai joustavat kompressiosukat..

Lääkkeen tai laitteen valinta riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien potilasjoukko, koettu riski, vasta-aiheet (kuten verenvuotoriski), suhteelliset kustannukset ja käytön helppous..

Terveiden ihmisten, jotka haluavat vain varoittaa itseään tästä taudista, on suoritettava jatkuva diagnostiikka (1 kerran 6 kuukauden välein), liikuntaa, pidettävä paino hallinnassa ja varottava tupakoimasta.

Ennuste elämään

Mahdollisuus kuolla keuhkoemboliaan on hyvin pieni, mutta massiivinen keuhkoembolia voi aiheuttaa äkillisen kuoleman. Suurin osa kuolemista tapahtuu ennen taudin diagnosointia, yleensä muutamassa tunnissa embolian jälkeen. Tärkeitä tekijöitä elämänennusteen määrittämisessä ovat:

  • okkluusion koko;
  • tukkeutuneiden keuhkovaltimoiden koko;
  • tukkeutuneiden keuhkovaltimoiden lukumäärä;
  • tilan vaikutus sydämen kykyyn pumpata verta;
  • ihmisten terveydelle.

Jokaisella, jolla on vakava sydän- tai keuhkosairaus, on suurempi riski kuolla keuhkoemboliaan. Henkilö, jolla on normaali keuhkojen ja sydämen toiminta, yleensä selviää, jos tukkeuma ei estä puolta tai enemmän keuhkovaltimoista.

Keuhkoveritulppa

Keuhkoembolia on yleinen kuolinsyy joka vuosi (yksi uhri 1000 ihmistä kohti). Tämä on korkea verrattaessa tromboemboliaa muihin sairauksiin. Koko vaara on siinä, että keuhkoembolian (jäljempänä PE) kehittyminen on erittäin nopeaa - esimerkiksi ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta kuoleman alkamiseen siitä, että veritulppa keuhkoissa on irtautunut, se voi kestää vain muutaman sekunnin tai minuutin.

Keuhkoembolia: mikä se on?

Keuhkoembolia on patologinen tila, kun osa ensisijaisesta muodostumispaikastaan ​​repeytyneestä veritulpasta (embolia) (usein jalka tai käsivarsi) liikkuu verisuonten läpi ja tukkii keuhkovaltimon ontelon.

Tämä on vakava ongelma, joka voi johtaa keuhkokudoksen osan infarktiin, veren alhaiseen happipitoisuuteen ja muiden elinten vaurioitumiseen hapen nälän vuoksi. Jos embolia on suuri tai useita keuhkovaltimon haaroja on tukossa samanaikaisesti, se voi olla kohtalokas.

Syyt ja riskitekijät

90% tapauksista keuhkoemboliaan johtavien verihyytymien lähde sijaitsee alemmassa vena cava -allas (ilio-reisiluun segmentti, pienen lantion ja eturauhanen laskimot, jalan syvät laskimot).

Riskitekijöitä ovat:

  • pahanlaatuiset kasvaimet (yleensä keuhkojen, vatsan ja haiman syöpä);
  • sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet (sydäninfarkti, eteisvärinä, mitraaliläpän tauti),
  • sydänlihastulehdus, infektiivinen endokardiitti);
  • sydämen vajaatoiminta;
  • aivohalvaus;
  • sepsis;
  • tulehduksellinen suolistosairaus;
  • punoitus;
  • nefroottinen oireyhtymä;
  • liikalihavuus;
  • hypodynamia;
  • estrogeenihoito;
  • primaarinen hyperkoaguloituvuusoireyhtymä;
  • antifosfolipidien oireyhtymä;
  • proteiinien C ja S puute;
  • antitrombiini III: n puute;
  • raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika;
  • dysfibrinogenemia;
  • epilepsia;
  • trauma;
  • leikkauksen jälkeen.

Luokittelu

Tromboembolisen prosessin lokalisoinnista riippuen erotetaan seuraavat PE-variantit:

  • massiivinen (trombi on lokalisoitu keuhkovaltimon pääkonttiin tai päähaaroihin)
  • keuhkovaltimon segmentaalisten tai lobaristen haarojen embolia
  • keuhkovaltimon pienten haarojen embolia (yleensä kahdenvälinen)

Leikatun valtimoverenkierron tilavuudesta PE: ssä erotetaan seuraavat muodot:

  • pieni (alle 25% keuhkovaltimoista kärsii) - hengenahdistuksen mukana oikea kammio toimii normaalisti
  • submasssiivinen (submaximaalinen - vaikuttavien keuhkojen verisuonten tilavuus on 30-50%), jossa potilaalla on hengenahdistusta, normaali verenpaine, oikean kammion vajaatoiminta ei ole kovin voimakasta
  • massiivinen (sammutetun keuhkoveren virtaus yli 50%) - tajunnan menetys, hypotensio, takykardia, kardiogeeninen sokki, pulmonaalihypertensio, akuutti oikean kammion vajaatoiminta
  • kuolemaan johtava (katkaistun verenkierron määrä keuhkoissa yli 75%).

Keuhkoembolia voi olla vaikea, kohtalainen tai lievä.

Kliininen kurssi, johon liittyy embolia:

  • kaikkein akuutin (salamannopea), kun päärungon tai keuhkovaltimon molempien päähaarojen trombi estää välittömästi ja täydellisesti. Akuutti hengitysvajaus, hengityksen pysähtyminen, romahdus, kammiovärinä kehittyy. Tappava tulos tapahtuu muutamassa minuutissa, keuhkoinfarktilla ei ole aikaa kehittyä.
  • akuutti, jossa on nopeasti kasvava tukkeuma keuhkovaltimon päähaaroissa ja osassa lobaria tai segmenttiä. Se alkaa yhtäkkiä, etenee nopeasti, hengitysteiden, sydämen ja aivojen vajaatoiminnan oireita kehittyy. Kestää enintään 3-5 päivää, monimutkaistuu keuhkoinfarktin kehittymisen myötä.
  • subakuutti (pitkittynyt), jossa on keuhkovaltimon suurten ja keskisuurten haarojen tromboosi ja useiden keuhkoinfarkttien kehittyminen. Kestää useita viikkoja, etenee hitaasti, johon liittyy hengitys- ja oikean kammion vajaatoiminnan lisääntyminen. Toistuvaa tromboemboliaa voi esiintyä oireiden pahenemisen myötä ja se voi johtaa kuolemaan.
  • krooninen (toistuva), johon liittyy toistuva keuhkovaltimon lohkojen, segmenttihaarojen tromboosi. Se ilmenee toistuvina keuhkoinfarkteina tai toistuvana keuhkoputkentulehduksena (yleensä kahdenvälisenä), samoin kuin vähitellen lisääntyvänä keuhkoverenkierron hypertensioon ja oikean kammion vajaatoiminnan kehittymiseen. Kehittyy usein leikkauksen jälkeisenä aikana olemassa olevien onkologisten sairauksien, kardiovaskulaaristen patologioiden taustalla.

Merkit keuhkojen verisuonten tukkeutumisesta

Keuhkoembolian oireet kullakin potilaalla voivat vaihdella merkittävästi, mikä riippuu suuresti tukkeutuneiden verisuonten lukumäärästä, niiden kaliipista ja potilaan läsnäolosta, jolla on aiemmin ollut keuhko- tai kardiovaskulaarinen patologia.

Yleisimmät merkit tukkeutuneesta aluksesta ovat:

  • Ajoittainen, työläs hengitys. Oire tulee yleensä äkillisesti ja on aina pahempi pienimmänkin liikunnan kanssa.
  • Rintakipu. Joskus se muistuttaa "sydämen rupikonnaa" (kipu rintalastan takana), kuten sydänkohtauksessa, lisääntyy syvällä hengityksellä, yskimällä, kun kehon sijainti muuttuu.
  • Yskä, joka on usein verinen (yskössä on veriraitoja tai se on ruskea).

Keuhkoembolia voi ilmetä muissa oireissa, jotka voidaan ilmaista seuraavilla:

  • turvotus ja kipu jaloissa, yleensä, molemmissa, useammin lokalisoitu vasikan lihaksissa;
  • nihkeä iho, ihon syanoosi (sinisyys);
  • kuume;
  • lisääntynyt hikoilu;
  • sydämen rytmihäiriö (nopea tai epäsäännöllinen syke);
  • huimaus;
  • kouristukset.

Keuhkoembolian oireet

Kliinisen kuvan vakavuus riippuu seuraavista tekijöistä:

  • heikentyneen verenkierron kehittymisen nopeus keuhkovaltimojärjestelmässä;
  • trombosytoitujen valtimoiden koko ja lukumäärä;
  • keuhkokudoksen verenkierron rikkomusten vakavuus;
  • potilaan alkutila, samanaikainen patologia.

Patologia ilmenee laajalla kliinisellä alueella oireettomasta äkilliseen kuolemaan. Keuhkoembolian kliiniset oireet eivät ole spesifisiä; ne ovat ominaisia ​​monille muille keuhko- ja verisuonijärjestelmän sairauksille. Niiden äkillinen esiintyminen ja mahdottomuus selittää niitä toisella patologialla (keuhkokuume, sydäninfarkti, sydän- ja verisuonivaje) tekevät kuitenkin erittäin todennäköiseksi, että potilaalla on keuhkoembolia.

Keuhkoembolian klassisessa kliinisessä kuvassa erotetaan useita oireyhtymiä.

  1. Keuhkopussin keuhkopussin. Sen merkkejä ovat hengenahdistus (johtuu heikentyneestä tuuletuksesta ja keuhkojen perfuusiosta) ja yskä, johon 20%: lla potilaista liittyy hemoptyysi, kipu rintakehässä (yleensä sen taka-alueilla). Massiivisen embolian myötä kehon, kaulan ja kasvojen vaikea syanoosi kehittyy.
  2. Sydämen. Ominaista tunne epämukavuudesta ja kivusta rintalastan takana, takykardia, sydämen rytmihäiriöt, vaikea valtimon hypotensio kollaptoidisen tilan kehittymiseen.
  3. Vatsan. Sitä esiintyy jonkin verran harvemmin kuin muita oireyhtymiä. Potilaat valittavat ylävatsan kipua, jonka esiintyminen liittyy glisson-kapselin venyttämiseen oikean kammion vajaatoiminnan taustalla tai kalvon kupolin ärsytyksellä. Muita vatsan oireyhtymän oireita ovat oksentelu, röyhtäily, suoliston paresis.
  4. Aivojen. Havaittu useammin vanhuksilla, jotka kärsivät aivovaltimoiden vaikeasta ateroskleroosista. Sille on ominaista tajunnan menetys, kohtaukset, hemipareesi, psykomotorinen levottomuus.
  5. Munuaiset. Poistettuaan potilaat sokista he voivat kehittää eritysanuriaa..
  6. Kuumeinen. Keuhkopussin ja keuhkojen tulehdusprosessien taustalla potilaiden ruumiinlämpö nousee kuumeisiin arvoihin. Kuume kestää 2-15 päivää.
  7. Immunologinen. Se kehittyy toisella tai kolmannella viikolla taudin alkamisesta ja sille on tunnusomaista kiertävien immuunikompleksien esiintyminen potilaiden veressä, eosinofilian, toistuvan pleuriksin, pulmoniitin, nokkosihottuman esiintyminen iholla.

Mahdolliset komplikaatiot

Jos veritulppa irtoaa keuhkoista, seuraukset ovat surkeat, koska kuolema voi tapahtua muutamassa minuutissa. Akuutti PE 90 prosentissa tapauksista päättyy sydämen pysähtymiseen ja potilaan äkilliseen kuolemaan. Komplikaatioiden ilmaantuvuus kasvaa, jos henkilöllä on ollut sekundaarisia hemodynaamisia häiriöitä tai sydän- ja verisuonitauteja. Tällaisissa tapauksissa selviytymismahdollisuudet pienenevät nollaan..

Keuhkojen tromboembolian diagnoosi

Keuhkoembolia on vaikea diagnosoida, etenkin potilailla, joilla on sekä sydän- että keuhkopatologia. Tarkan diagnoosin määrittämiseksi lääkärit määräävät joskus useita tutkimuksia, laboratoriotestejä, joiden avulla embolia ei ainoastaan ​​voi vahvistaa, vaan myös löytää syy sen esiintymiseen. Seuraavia testejä käytetään yleisimmin:

  • rintakehän röntgenkuva,
  • isotooppinen keuhkokuva,
  • keuhkojen angiografia,
  • spiraalilaskennallinen tomografia (CT),
  • D-dimeeriverikoe,
  • ultraäänimenettely,
  • phlebography (laskimoiden röntgentutkimus),
  • magneettikuvaus (MRI),
  • verikokeet.

Ennuste elämään

Tromboembolian varhaisessa diagnoosissa ennuste on suotuisa. Tapauksissa, joissa henkilö on sairas muilla sydämen ja verisuonten patologioilla, eloonjäämisaste on 30% varhaisessa diagnoosissa.

Tärkeä! Tämän tilan salakavaluus on taudin mahdollisessa uusiutumisessa, joka voi ilmetä minkä tahansa provosoivan tekijän taustalla.

Tromboembolian kroonisen kulun aikana useimmille potilaille tehdään sydäninfarkti koko vuoden ajan, mikä vähentää merkittävästi elämän mahdollisuutta. Tromboosin oikeaan diagnosointiin astioiden ontelossa on tärkeää noudattaa kaikkia lääkärin suosituksia ja ottaa tarvittavat lääkkeet. Oikea hoito voi auttaa vähentämään keuhkoembolian riskiä, ​​vaikka veritulppa on läsnä keuhkovaltimon haarassa.

Hoito

Keuhkoembolian hoidon päätavoitteena on estää hyytymien lisääntyminen ja uusien ilmestyminen, mikä on tärkeää vakavien komplikaatioiden ehkäisyssä. Tätä varten käytetään lääkkeitä tai kirurgisia toimenpiteitä:

  1. Antikoagulantit ovat lääkkeitä, jotka ohentavat verta. Ryhmä lääkkeitä, jotka estävät uusien hyytymien muodostumisen ja auttavat kehoa liuottamaan jo muodostuneita. Hepariini on yksi yleisimmin käytetyistä antikoagulanteista, ja sitä annetaan sekä suonensisäisesti että ihonalaisesti. Se alkaa toimia salamannopeasti kehoon tulon jälkeen, toisin kuin oraaliset antikoagulantit, kuten esimerkiksi varfariini. Äskettäin nouseva lääkeryhmä tässä ryhmässä - uudet oraaliset antikoagulantit: XARELTO (Rivaroxoban), PRADAXA (Dabegatran) ja ELIKVIS (Apixaban) - todellinen vaihtoehto varfariinille. Nämä lääkkeet toimivat nopeasti ja niillä on vähemmän "odottamattomia" vuorovaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Yleensä niiden käyttöä ei tarvitse kopioida hepariinin kanssa. Kaikilla antikoagulanteilla on kuitenkin vakavan verenvuodon sivuvaikutus..
  2. Trombolyytit ovat verihyytymien ohentajia. Yleensä veritulpan muodostuessa kehoon laukaistaan ​​mekanismit sen liuottamiseksi. Trombolyytit, kun ne on injektoitu laskimoon, alkavat myös liuottaa muodostuneen trombin. Koska nämä lääkkeet voivat aiheuttaa äkillistä ja vakavaa verenvuotoa, niitä käytetään yleensä hengenvaarallisissa tilanteissa, joihin liittyy keuhkovaltimon tromboosi..
  3. Verihyytymien poisto. Jos se on hyvin suuri (veritulppa keuhkossa uhkaa potilaan elämää), lääkäri voi ehdottaa sen poistamista joustavalla ohuella katetrilla, joka työnnetään verisuoniin.
  4. Laskimonsuodatin keuhkojen emobolismille. Endovaskulaarisen toimenpiteen avulla alempaan onteloon asennetaan erityiset suodattimet estämään verihyytymien siirtyminen alaraajoista keuhkoihin. Laskimosuodatin asennetaan potilaille, joille antikoagulanttien käyttö on vasta-aiheista, tai tilanteissa, joissa heidän toimintansa ei ole riittävän tehokasta.

Ehkäisy

Keuhkoembolia on tappava ja vaikeasti diagnosoitava patologia, joka on paljon ennaltaehkäisevämpi kuin kesällä parannettu..

Paras ehkäisy on minimoida sitä aiheuttavat riskitekijät. Tätä varten tarvitset:

  • välttää vakavia vammoja (erityisesti jalat ja selkärangat) ja palovammoja, jotka edellyttävät pitkäaikaista liikkumattomuutta, mikä aiheuttaa veren pysähtymistä raajoissa ja verihyytymien muodostumista;
  • loukkaantumisten, palovammojen, leikkausten jne. aiheuttaman pakotetun liikkumattomuuden tapauksessa raajojen normaalin verenkierron varmistamiseksi säännöllisen hieronnan ja erityisharjoitusten avulla;
  • jos pakotettu liikkumattomuus tapahtuu pitkillä automatkoilla, pysähdy 1,5-2 tunnin välein, kävele, tee kevyitä harjoituksia (ainakin pari mutkaa ja kyykkyä);
  • pitkän lennon aikana puolentoista tunnin välein nousta ylös ja kävellä hytin läpi;
  • Liiku enemmän päivittäin, urheilemalla tai kohtalaista liikuntaa;
  • tasapainota päivittäinen ruokavaliosi vitamiinien ja välttämättömien kivennäisaineiden suhteen, noudata juomishoitoa ja hallitse painoa;
  • valvoa tarkasti sydän- ja verisuonitautien kulkua noudattaen tarkkaan lääkärin määräyksiä;
  • tehdä säännöllisesti (vähintään kerran vuodessa) verikoe reagoimaan ajoissa ja riittävästi sen ominaisuuksien, erityisesti viskositeetin, muutoksiin.

Trombofilia testit

Ruokavalio peräpukamiin: sallitut ja kielletyt elintarvikkeet